Хсн лечение диуретиками

Оглавление [Показать]

Задержка жидкости в организме и формирование отечного синдрома является типичным и наиболее известным проявлением ХСН. Поэтому дегидратационная терапия представляет собой одну из важнейших составляющих успешного лечения больных с ХСН. 

Однако необходимо помнить, что в развитии отечного синдрома задействованы сложные нейрогормональные механизмы и бездумная дегидратация вызывает лишь побочные эффекты и «рикошетную» задержку жидкости. То, что характеризуется как отеки, представляет собой накопление жидкости во внеклеточном пространстве. Поэтому для выделения этой жидкости из организма необходимо осуществление трех этапов:  

1. Избыточная жидкость сначала должна быть переведена из внеклеточной жидкости в сосудистое русло. 

Для осуществления первого этапа используются активные мочегонные средства (диуретики), которые за счет снижения объема циркулирующей крови и гидростатического давления облегчают переход жидкости из внеклеточного пространства в сосудистое русло. На этом этапе эффективно применение гемодинамически активных препаратов (положительные инотропные средства), и особенно – нейрогормональных модуляторов (иАПФ, АРА). Важным подспорьем на этом этапе является повышение онкотического (введение препаратов плазмы или альбумина) и осмотического давления (применение антагонистов альдостерона, усиливающих ионообмен и уменьшающих выраженность гипонатриемии разведения). 

2. Необходима доставка этой избыточной жидкости к почкам и обеспечение ее фильтрации. 

На этом этапе эффективно применение препаратов, усиливающих почечную фильтрацию. При мерцательной аритмии целесообразно использовать невысокие дозы дигоксина. При гипотонии и синусовом ритме используются положительные инотропные средства, из которых выделяется допамин. За счет влияния на допаминергические рецепторы этот препарат увеличивает долю почечного кровотока. При уровне САД выше 100 мм рт. ст. эффективно применение эуфиллина. 

3. При попадании первичной мочи в почечные канальцы должна быть блокирована реабсорбция, что обеспечит избыточное выведение жидкости из организма. Как раз в осуществлении этого этапа незаменимыми являются собственно диуретики. 

Только при выполнении трех перечисленных условий удастся достичь положительного диуреза и начнется процесс дегидратации. 

Следовательно, диуретики выполняют функцию лишь одного из компонентов дегидратационного лечения. Поэтому применение мочегонных препаратов должно быть строго обоснованным, обязательно сочетаться с использованием нейрогормональных модуляторов, таких как иАПФ и антагонисты альдостерона, а также препаратов, удерживающих жидкость в сосудистом русле и улучшающих почечный кровоток и фильтрацию. 

Как это ни странно, но серьезных плацебо контролируемых исследований по применению диуретиков практически не проводилось (за исключением антагонистов альдостерона), поэтому все положения основываются на мнении экспертов. Формально это должно соответствовать степени доказанности С, однако эксперты Европейского общества кардиологов сделали исключение и, учитывая громадный практический опыт по лечению мочегонными, степень доказанности повышена до А (см. также табл. 1).

Таблица 1

Показания. Дозировки и продолжительность действия диуретиков при лечении больных с ХСН

Тиазидные

Петлевые

ИКАГ

Калий-сберегающие

Гидрохлоротиазид

Индапамид СР

Хлорталидон

Фуросемид

Буметанид

Этакриновая к–та

Торасемид

Ацетазоламид

Спиронолактон**

Триамтерен***

II–III ФК (СКФ>30мл/мин)

II ФК (СКФ>30мл/мин)

II ФК (СКФ>30мл/мин)

II–IV ФК СКФ>5 мл/мин

II–IV ФК СКФ>5 мл/мин

II–IV ФК СКФ>5 мл/мин

II–IV ФК СКФ>5 мл/мин

Легочно–сердечная недостаточность, апноэ сна, устойчивость к активным диуретикам (алкалоз)

Декомпенсация ХСН

Гипокалиемия

25 мг x 1-2

1,5 мг x 1

12,5 мг x 1

20 мг x 1-2

0,5 мг x 1-2

25 мг x 1-2

10 мг x 1

250 мг x 1

3–4 дня с перерывами 10–14 дней*

50 мг x 2

50 мг x 2

200 мг/сут

4,5 мг /сут

100 мг/сут

600 мг/сут

10 мг/сут

200 мг/сут

200 мг/сут

750 мг/сут

300 мг/сут 

200 мг/сут

6–12 час

36 час

24–72 часа

6–8 час

4–6 час

6–8 час

12–16 час

12 час

До 72 час

8–10 час

* – при выраженном апноэ сна ацетазаломид назначается в дозах 250–500 мг ежедневно, за 1 час до отхода ко сну. ** – имеется в виду применение спиронолактона при обострении ХСН вместе с петлевыми диуретиками в качестве калийсберегающего диуретика. *** – применении неуонкурентных антагонистов альдостерона должно ограничиваться лишь случаями гипокалиемии на фоне активных диуретиков при непереносимости мс (или невозможности использования) спиронолактона 

Основные положения дегитратационной терапии, в том числе применения диуретиков, сводятся к следующему: 

1. Диуретики (мочегонные средства) применяются для устранения отечного синдрома и улучшения клинической симптоматики больных с ХСН. При правильном применении эти средства позволяют уменьшить число госпитализаций, что соответствует достижению двух из шести основных целей при лечении ХСН. Диуретики не замедляют прогрессирования ХСН и не улучшают прогноза больных. Их влияние на качество жизни при неправильном назначении (ударные дозы раз в 3–4–5–7 дней) может быть даже негативным.  

2. Лечение мочегонными средствами, начинается лишь при клинических признаках застоя (II А стадия, II ФК по классификации ОССН). Впрок мочегонными не лечат, т. к. они, как сказано выше, не замедляют прогрессирования ХСН.

3. Лечение мочегонными начинается с применения слабейшего из эффективных у данного конкретного больного препаратов. Предпочтение следует отдавать тиазидным диуретикам (гипотиазид) и лишь при их недостаточной эффективности переходить к назначению мощных «петлевых» диуретиков (фуросемид, этакриновая кислота, буметанид, торасемид).

4. Лечение необходимо начинать с малых доз (особенно у больных, не получавших ранее мочегонных препаратов), в последующем подбирая дозу по принципу quantum satis.

5. Диуретики разделяются на группы, соответственно локализации действия в нефроне. На проксимальные канальцы действуют слабейшие из мочегонных – ингибиторы карбоангидразы (ацетозоламид). На кортикальную часть восходящего колена петли Генле и начальную часть дистальных канальцев – тиазидные и тиазидоподобные диуретики (гипотиазид, индапамид, хлорталидон). На все восходящее колено петли Генле самые мощные петлевые диуретики (фуросемид, этакриновая кислота, буметанид, торасемид). На дистальные канальцы – конкурентные (спиронолактон) и неконкурентные (триамтерен) антагонисты альдостерона, относящиеся к группе калийсберегающих мочегонных. ^ 

6. Основную роль в лечении отечного синдрома у больных с ХСН играют тиазидные и петлевые диуретики. 

Тиазидные диуретики (гипотиазид) нарушают реабсорбцию натрия в кортикальном сегменте восходящей части петли Генле и в начальной части дистальных канальцев. Повышают диурез и натрийурез на 30–50 %, эффективны при уровне фильтрации до 30–50 мл / мин. Поэтому при почечной недостаточности их применение бесполезно. 

Гипотиазид – основной представитель класса тиазидных диуретиков, применяется, как правило, у больных с умеренной ХСН (II ФК), и должен рассматриваться как стартовый препарат для лечения отечного синдрома. Стартовая доза препарата 25 мг, максимальная 100 мг, т. к. при ее превышении, диуретический эффект увеличивается минимально, а риск типичных побочных явлений существенно возрастает. Как и у всех активных мочегонных салуретиков, в том числе и петлевых (действие основано на снижение реабсорбции натрия и осмотически связанной жидкости) основными недостатками являются гиперактивация РААС, приводящая к рикошетной задержке жидкости, а также электролитные расстройства (гипокалиемия и гипомагниемия). На третьем месте по значимости идут метаболические нарушения, вызываемые гипотиазидом за счет уменьшения циркулирующей крови (повышение уровня глюкозы и ХС). 

Поэтому применение и тиазидных и петлевых диуретиков всегда должно сочетаться с блокаторами РААС (иАПФ, АРА, антагонисты альдостерона) и калийсберегающими препаратами (антагонисты альдостерона, реже триамтерен). Следует помнить, что гипотиазид, при всех своих положительных эффектах, препарат, требующий аккуратного и правильного применения, во избежании серьезных нежелательных явлений. 

Индапамид по профилю безопасности существенно превосходит гипотиазид, однако данных по его применению в лечении ХСН в настоящее время недостаточно. Еще один представитель этого класса диуретиков – хлорталидон обычно используется в лечении больных с АГ, однако также как индапамид, может быть применен у пациентов с начальным стадиями ХСН при сохранной фильтрационной функции почек. 

К сожалению, в России не зарегистрирован самый сильный из современных тиазидных диуретиков – метолазон (дозы от 2,5 до 10 мг), который в США рассматривается как основное дополнение к петлевым диуретикам при рефрактерном отечном синдроме. 

Петлевые диуретики (фуросемид, этакриновая кислота, буметанид, торасемид) самые эффективные мочегонные, блокирующие реабсорбцию натрия на всем протяжении восходящей части петли Генле и сохраняющие активность даже при ХПН и фильтрации >5 мл / мин. Иными словами, они эффективны даже при явлениях почечной недостаточности. На сегодня именно петлевые диуретики – основа лечения отечного синдрома при ХСН. 

Безусловным лидером в лечении отечного синдрома на протяжении более 40 лет является фуросемид. Препарат применяется как в виде внутривенных инъекций, особенно при обострениях ХСН, так в виде таблеток для длительного поддерживающего лечения пацентов со II–IV ФК ХСН. Дозы фуросемида – стартовая обычно 20–40 мг, максимальная до 500–600 мг, хотя имеются сведения об использовании гораздо больших доз (до 1800 мг). Диуретический эффект препарата длится 6–8 часов, поэтому сегодня для лечения наиболее тяжелых пациентов может быть рекомендовано двукратное (а в критических состояниях и трехкратное) в сутки применение фуросемида, как альтернатива увеличению однократной дозы.. Применение фуросемида чревато теми же побочными реакциями, что и при использовании гипотиазида. Наиболее серьезными можно считать гипокалиемию и гипомагниемию, повышение активности РААС, гипергликемию и увеличение уровня ХС. Выход из положения – применение адекватных доз и сочетание с блокаторами РААС (иАПФ, АРА) и особенно с антагонистами альдостерона, позволяющими предотвращать электролитные нарушения.

Этакриновая кислота (стартовая доза 25–50 мг / сут, максимальная до 250 мг) по диуретическим свойствам мало отличается от фуосемида, хотя по химической структуре это единственный диуретик не содержащий в молекуле остатков сульфомоильной кислоты. Поэтому при привыкании и снижении эффективности фуросемида может быть обоснован временный перевод «диуретикзависимых» больных на прием этакриновой кислоты. В поздних стадиях ХСН, при рефрактерном отечном синдроме возможно сочетание фуросемида и этакриновой кислоты. 

Аналогичным с фуросемидом и этакриновой кислотой диуретическими свойствами обладает и буметанид – стартовая доза 0,5–1,0 мг, максимальная до 10 мг. Следует отметить, что в России буметанид обычно применяется в дозах, не превышающих 2 мг, что в тяжелых случаях, безусловно, мало, для достижения оптимального диуреза. Поэтому сложилось мнение, что буметанид слабее фуросемида, хотя это неверно. 

В 2006 году в России зарегистрирован самый эффективный и безопасный петлевой диуретик торасемид. Стартовая доза препарата 5–10 мг, которая при необходимости может быть увеличена до 100–200 мг в сутки. 

Торасемид типичный петлевой диуретик, блокирующий реабсорбцию натрия и воды в восходящей части петли Генле. По фармакокинетическим свойствам он превосходит фуросемид, Торасемид имеет лучшую и предсказуемую всасываемость, по сравнению с фуросемидом причем его биоусвояемость не зависит от приема пищи и почти вдвое выше, чем у фуросемида. 

При почечной недостаточности период полувыведения торасемида не изменяется (метаболизм в печени = 80 %). 

Но главным положительным отличием торасемида от других петлевых диуретиков являются его дополнительные эффекты, в частности связанные с одновременной блокадой РААС. 

Доказан дозозависимый блокирующий эффект торасемида на стимулируемый ангиотензинном II вход кальция в клетки. 

В многочисленных исследованиях показаны антиальдостероновые эффекты торасемида, сопровождающиеся улучшением диастолических свойств миокарда. 

Таким образом, применение торасемида позволяет преодолевать основные недостатки активной диуретической терапии. Усиливается не только собственно мочегонное действие, но и блокируются побочные эффекты (электролитные нарушения и активация РААС). 

В сравнительных контролируемых исследованиях с фуросемидом, торасемид продемонстрировал более высокую клиническую эффективность и переносимость, а также способность уменьшать число повторных госпитализаций в связи с обострением ХСН. В исследовании в TORIC торасемид продемонстрировал способность лучше влиять на прогноз больных с ХСН, что делает этот современный мочегонный препарат средством выбора, в особенности при длительном лечении клинически выраженной декомпенсации (уровень доказанности В). Поэтому торасемид обосновано считается диуретическим препаратом первого выбора в лечении больных с ХСН, по мнению АКК / ААС. 

Ингибиторы карбоангидразы, как следует из названия, блокируют фермент карбоангидразу в области проксимальных почечных канальцев, что сопровождается незначительным диурезом (прирост до 10–15 %). Как самостоятельные диуретики ингибиторы карбоангидразы в лечении ХСН почти не применяются из–за недостаточного диуретического действия, однако усиливают «загрузку» натрием нижележащие отделы канальцев, что повышает эффективность более сильных диуретиков. При истощении фермента карбоангидразы через 3–4 дня непрерывного применения, активность ацетозаламида падает, что требует перерыва в лечении. 

Поэтому ацетоазоламид используется в качестве вспомогательного средства на фоне приема активных мочегонных (тиазидных и, или петлевых). Назначаемый в дозах по 0,25 мг трижды в день в течение трех – четырех дней с двухнедельным перерывом этот препарат подкисляет среду, что восстанавливает диуретическую активность тиазидных и петлевых диуретиков, при длительном применении которых типично развитие алкалоза. Обязательным считается сочетание активных диуретиков и ацетазоламида у больных с ХСН и сопутствующей легочной патологией (уровень доказанности В). 

Кроме того, имеются сведения, что применение ацетазоламида в дозе 0,25 мг за час до отхода ко сну позволяет уменьшить степень ночного апноэ, способного осложнять течение болезни у 40 % больных с ХСН (степень доказанности С).

Хроническая сердечная недостаточность

Рекомендации ВНОК

Диуретики (мочегонные препараты) — эффективные средства лечения острой и хронической сердечной недостаточности, которые проверены временем. С одной стороны, диуретики можно назвать самыми «банальными» средствами, которые наряду с гликозидами, наверное, чаще всего применяются при сердечной недостаточности. С другой стороны, применение диуретиков при этом виде кардиологической патологии является, пожалуй, наиболее неисследованной частью в клинической практике. Прямые данные о влиянии диуретиков на клиническое течение (частоту развития декомпенсации, смертность) отсутствуют. По мнению некоторых исследователей (Opie L.H., 1997, Taylor S.H., 1995), такие исследования вряд ли будут проведены, ведь трудно представить возможность лечения ХСН только диуретиками в виде монотерапии (да еще контрольной группе больных, получать плацебо). Мы достаточно осведомлены о негативных сторонах применения диуретиков, однако отказ от них в большинстве случаев приведет к увеличению отечного синдрома и декомпенсации кровообращения.

Если при назначении ингибиторов АПФ или β-блокаторов мы используем целевые дозы, четко представляем этапы титрования препаратов, то в лечении сердечной недостаточности диуретиками руководствуемся лишь общими принципами и именно здесь вынуждены «импровизировать».

Главным патогенетическим механизмом и основным клиническим симптомом застойной сердечной недостаточности является задержка натрия и жидкости в организме, что приводит к развитию отеков, или, точнее, формирование отечного синдрома. Однако, необходимо понимать, что этот постулат часто преувеличивается и не всегда при хронической сердечной недостаточности, в частности I и II ФК (функционального класса) имеет место очевидная задержка жидкости, и все же мочегонные средства, и в более широком смысле слова — дегидратационная терапия играет главную роль в лечении большого количества пациентов с хронической сердечной недостаточностью.

Классификация базисных лекарственных препаратов, которые позволяют усилить выведение излишней воды из организма, то есть тех, что мы можем отнести к мочегонным средствам или диуретикам, традиционно основывается на месте локализации их действия непосредственно в нефроне.

К основным классам мочегонных препаратов (диуретиков) относятся лекарственные средства, которые оказывают воздействие на проницаемость канальцев относительно воды и натрия, а также способны ингибировать процессы реабсорбции. Указанные лекарственные препараты за счет своего воздействия на процессы реабсорбции ионов натрия и хлора получили свое название — салуретики.

Основная масса современных диуретических препаратов (за исключением урегита) представляет собой дериваты сульфаниламидов, точнее производные сульфомоильной кислоты. Остаток сульфомоильнои кислоты также имеется в молекулах тиазидов (гидрохлортиазида или гипотиазида), ингибиторов карбоангидразы (ацетазоламида или диакарба), петлевых диуретиков (буметанида, фуросемида или буфенокса). Общеизвестным является тот факт, что различные по механизму действия, силе и локализации фармакологического эффекта в нефроне диуретики не имеют принципиальных различий в химической структуре.

Ниже мы рассмотрим только те препараты, которые наиболее показаны при лечении застойной недостаточности кровообращения. До последнего времени при лечении ХСН широко использовались петлевые диуретики. Однако, по общему мнению ведущих специалистов, их надо назначать только тем больным, которые имеют выраженные проявления недостаточности кровообращения, тогда как на ранних стадиях могут применяться тиазидные диуретики самостоятельно, либо в комбинации с калийсберегающими мочегонными препаратами, или в виде комбинированных препаратов, такие как диуретидин.

Разница в фармакологическом действии мочегонных препаратов зависит от места локализации их действия непосредственно в нефроне и собственного механизма воздействия на процессы реабсорбции.

На область проксимальных почечных канальцев воздействуют ингибиторы карбоангидразы и осмотические диуретики.

Осмотические мочегонные лекарственные средства (такие как маннитол) имеют весьма ограниченное применения для коррекции сердечной недостаточности, а во многих клинических рекомендациях они даже противопоказаны при тяжелой декомпенсации кровообращения. Хотя следует отметить, что опытные врачи-кардиологи, особенно в экстренных и нестандартных ситуациях, помнят об этом опасном, но в иногда последнем из гипотетических средств терапии критических больных с хронической сердечной недостаточностью.

хсн лечение диуретиками

На эту же зону в области проксимальных почечных канальцев также оказывают влияние и ингибиторы карбоангидразы, которые имеют такое название благодаря уникальному механизму фармакологического действия. Из лекарственных средств данной группы в медицине обычно применяют диакарб (ацетазоламид).

Диакарб (ацетазоламид) – представляет собой достаточно слабое мочегонное средство из фармакологической группы ингибиторов карбоангидразы, который воздействует на область проксимальных ренальных канальцев. Диакарб — единственный из мочегонных препаратов, который подкисляют среду и повышает рН. Ацетазоламид используют в качестве средства дополнительной терапии при продолжительном применении мощных мочегонных препаратов для профилактики формирования рефрактерности к петлевым диуреткам. С этой целью человеку назначают диакарб в дозе 250 мг 2-3 раза в день в течение 3-4 суток с последующим перерывом в лечении.

Следует отметить, что при нормальных показателях кислотно-щелочного равновесия организма (то есть в ситуациях, когда отсутствует алкалоз) диуретическое действие диакарба очень слабое. Другая ситуация возникает при метаболическом алкалозе, при котором возникает избыток бикарбонатов. Мочегонное действие ингибиторов карбоангидразы значительно потенцируется, что сопровождается активизацией обмена ионов натрия на ионы водорода, ингибированием реабсорбции ионов натрия и повышение уровня диуреза. В таких случаях ингибиторы карбоангидразы могут стать очень важным подспорьем в терапии диуретиками пациентов с декомпенсированными стадиями застойной сердечной недостаточности, о чем обычно, к сожалению, забывают врачи общей практики и даже узкопрофильные специалисты.

хсн лечение диуретиками

Тиазидные мочегонные препараты оказывают воздействие на петлю Генле в области кортикального сегмента и в проксимальном участке дистальных почечных канальцев, путем блокады активности натрий-хлорного транспортера («насоса»). Эффект тиазидных диуретиков на уровень реабсорбции ионов натрия и, соответственно, на объем диуреза несущественный (на уровне от 30 до 50% от исходного мочеотделения) и наблюдается только при нормальной функции почек (клиренс креатинина более 30 мл / мин).

Гидрохлоротиазид (гипотиазид, гидрекс, диклотиазид, дигидрохлоротиазид, эзидрекс, оретик, бензотиазид и др.) – представляет собой средство выбора для терапии умеренных стадий хронической сердечной недостаточности. При дозах гипотизида человеку до 25 мг практически не вызывает развитие электролитных нарушений и побочных эффектов. При дозах выше 75 мг частота встречаемости побочных эффектов достоверно возрастает. Максимальный фармакологический эффект при пероральном применении гипотиазида наступает через 60 минут после приема при продолжительности его действия 12 часов. Абсорбция гидрохлортиазида (как и диуретиков других групп) достоверно снижается на фоне приема пищи, поэтому рекомендуемое время приема препарата — утром натощак. Наилучшее сочетание тиазидных диуретиков — с ИАПФ, что дает возможность потенцировать диуретический эффект при снижении количества побочных эффектов.

Индапапамид имеет более слабое натрийуретическое действие по сравнению с тиазидными диуретиками, но в отличие от них, обладает выраженными вазорелаксующими свойства. Это обусловлено способностью индапамида усиливать сосудисто-расширяющие гуморальные механизмы (синтез простагландина ПГЕ2) и тормозить прессорные стимулы путем снижения чувствительности сосудистой стенки к действию катехоламинов и ангиотензина II. Благодаря высокой липофильной плотности индапамид селективно накапливается в сосудистой стенке, что обеспечивает его длительное вазорелаксирующее действие. Назначается 1 раз в сутки.

Хлорталидон (гигротон, оксодолин, салуретин, урандил) — характеризуется наибольшей среди диуретиков продолжительностью действия — 24-72 часов.

Клопамид (бринальдикс, аквекс) — в отличие от других диуретиков не снижает, а повышает тонус вен, благодаря чему не вызывает ортостатических реакций.

Метолазон (зароксолин) — по химической структуре является производным квиназолина, по механизму действия относится к фармакологической группе тиазидных мочегонных средств. Метолазон – является жирорастворимым фармакологическим препаратом, который легко диффундирует в эпителиоциты кортикального сегмента дистальной части петли Генле. Абсорбция и диссеменация метазолана очень хорошая несмотря на развитие декомпенсированной сердечной и даже почечной недостаточности. Данный эффект с позитивной точки зрения дифференцирует метазолан от других тиазидных мочегонных средств. Другое преимущество метолазона — продолжительное (до 24 часов) действие. Вышеуказанные свойства делают в комбинацию метолазона с петлевыми диуретиками одной из наиболее эффективных в терапии хронической сердечной недостаточности.

Самыми мощными диуретиками считаются петлевые мочегонные препараты (например, урегит, фуросемид, торасемид, буметанид), которые ингибируют активность специального ионного транспортера Na + / 2Сl- / K + в эпителиоцитах почечных канальцев на протяжении всей восходящей части петли Генле. Диуретический эффект этих лекарственных препаратов наиболее мощный (прирост уровня диуреза при адекватном дозировании более 100% от исходного) и, что важно, сохраняется даже при развитии почечной дисфункции (при креатининовом клиренсе не ниже 5 мл в минуту).

Аддитивными свойствами петлевых мочегонных препаратов является их способность стимулировать синтез ренальных вазодилатирующих простагландинов, прежде всего простагландина Е2 (PГE2), и несколько ингибировать активность карбоангидразы. Увеличение синтеза PГE2 связан с дополнительным потенцированием реабсорбции ионов натрия в восходящей петле Генле и угнетением реабсорбции воды в собирательных трубочках. Исходя из вышесказанного, петлевые мочегонные препараты по праву считаются препаратами выбора в терапии пациентов с застойными формами хронической сердечной декомпенсации.

Наиболее изученный, известный и применяемый из мощных петлевых мочегонных препаратов является фуросемид (синоним — лазикс). Начало эффекта фуросемида развивается спустя 20-30 минут после применения, максимальный диуретический эффект развивается спустя 1-2 часа, при продолжительности выраженного диуретического эффекта до 6 часов. Лазикс имеет почечный путь экскреции из организма в такой пропорции: 60% — нативный препарат и 40% — его метаболиты. Назначают чаще всего фуросемид утром натощак один раз в день. При развитии выраженной сердечной недостаточности дозы фуросемида человеку варьируют от 20 до 500 мг и выше, особенно, при рефрактерных к терапии отеках.

Этакриновая кислота (синоним — урегит) — также представитель петлевых диуретиков, который применяется по тем же показаниям и с той же целью, что и фуросемид. Имеет схожие фармакодинамические эффекты, но оказывает влияние на другие ферментные системы дистальной части петли Генле. Урегит экскретируется почками в пропорции: 65% — нативный препарат и 35% — метаболиты этакриновой кислоты. Поэтому при тяжелых отеках использование урегита вмессто фуросемида или их комбинация может дать дополнительный мочегонный эффект. Стандартные дозы урегита человеку 50-100 мг, при особой клинической необходимости могут быть повышены до 200 мг.

Буфенокс (Буметанид) — мощный диуретик, который нарушает процессы реабсорбции ионов хлора и натрия в толстом отделе восходящей петле Генле. В стандартных ситуациях назначается человеку в дозах 0,5-2 мг (однако максимальная его доза может составлять 10 мг в сутки). Назначают буфенокс утром натощак, как и все другие классы диуретиков. Начало мочегонного эффекта развивается спустя 15-30 минут, максимум через 1-2 часа, при его продолжительности до 6 часов. Имеет ренальный путь экскреции в пропорции: 60% — нативный препарат и 40% — метаболиты буметанида. Можно проводить замену буфенокса на урегит или фуросемид, а также назначать его комбинации с ними у пациентов с тяжелыми формами отечного синдромам при хронической сердечной недостаточности III — IV функциональных классов (ФК).

Демадекс (действующее вещество — торасемид) — наиболее эффективный современных диуретиков. Торасемид относится к группе петлевых диуретиков. Биодоступность торасемида в несколько раз выше, чем фуросемида (показатели биодоступности его достигают 85-90% даже при декомпенсированной хронической сердечной декомпенсации). Лекарственное средство на 80% метаболизируется в гепатоцитах, благодаря чему почечная недостаточность практически не оказывает влияние на фармакодинамические свойства торасемида.

хсн лечение диуретиками

Следует отметить, что в зоне дистальных почечных канальцев осуществляется активный ионообмен, в частности ионов натрия на ионы калия. Данный ионообменный процесс регулируется в первую очередь системой альдостерона, который оказывает влияние на специфические рецепторы, которые расположенны в зоне дистальных ренальных канальцев. Исходя из вышесказанного, лекарственные средства, оказывающие влияние на дистальные ренальные канальцы, называются калийсберегающими диуретиками. Указанные диуретики вызывают относительно слабый прирост диуреза (не более 20% к исходному уровню). Механизм их действия базируется за счет ингибирования реабсорбции натрия. Благодаря этому ингибируется экскреция с мочой ионов калия.

К вышеуказанной группе фармакологических препаратов относится конкурентный блокатор альдостерона, который широко используется в клинической практике – альдактон (верошпирон).

Альдактон (верошпирон, спиронолактон) — собственно мочегонное действие не очень сильное, потому что реабсорбируется незначительное количество натрия в дистальных ренальных канальцах. При комбинированном применении с тиазидными и петлевыми диуретиками фармакологический эффект альдактона (спиронолактона) значительно потенцируются. Следует отметить, что не доказана целесообразность продолжительного использования высоких доз препарата человеку, собакам и кошкам с начальными и умеренными стадиями сердечной недостаточности. Если возникает декомпенсация недостаточности кровообращения, то необходимость использования верошпирона (альдактона, спиронолактона) в высоких дозировках, а также в комплексе с другими диуретиками не вызывает никакого сомнения. Однако продолжительное использование альдактона, в частности в комбинации с ингибиторами АПФ, вызывает сомнения.

Альдактон людям используют в дозе 150-300 мг (по 6-12 табл.). Всю дозу спиронолактона лучше применять утром, в крайней ситуации два раза в день с приемом в первой половине дня (например в 8-00 и 12-00), это обусловлено тем, что концентрация альдостерона в крови максимальная с утра.

Кроме этого, в группу калийсберигающих диуретиков входят прямые ингибиторы натриевых каналов дистальных ренальных канальцев (в апикальных клетках) — амилорид и триамтерен. Неконкурентным блокатор (антагонист) альдостерона является триамтерен (амтерен, дирениум, дитекс, норидил), который применяют в дозе 50-150 мг в сутки. Начало действия через 2 часа после приема, продолжительность — 12 часов. Диурез, натриемия растут в пределах 20% при сочетанном уменьшении уровня экскреции калия (до 30%). Оптимальными считается комбинация тиазидных диуретиков с триамтереном с в соотношении 1:2. На базе указанных выше свойств был создан препарат диуретидин, который содержащит в одной таблетке 25 мг триамтерена и 12,5 мг гидрохлоротиазида. Минимальная суточная доза диуретидина человеку при сердечной недостаточности — 2 таблетки, оптимальная – 4 таблетки, максимальная — 8 таблеток.

Принципы выбора диуретиков (мочегонных препаратов) при хронической сердечной недостаточности. При начальных стадиях хронической сердечной недостаточности (I ФК; первая стадия ХСН по классификации В.Х.Василенко и Н.Д.Стражеско) мочегонные препараты применять не следует.

При умеренной ХСН (II ФК, а иногда даже III ФК; IIА стадия по классификации В.Х.Василенко и Н.Д.Стражеско) и сохраненной функции почек препаратами выбора являются тиазидные диуретики.

При нарастании тяжести декомпенсации сердечной дисфункции назначать более сильные петлевые диуретики или комбинацию из двух-трех мочегонных препаратов. Всегда полезная комбинация петлевых или тиазидных диуретиков с ингибиторами карбоангидразы. Через 2 недели активной терапии диуретиками в организме формируется метаболический алкалоз. Вследствие метаболического алкалоза эффективность петлевых и тиазидных диуретков падает, а мочегонных препаратов — производных ингибиторов карбоангидразы — повышается. Исходя из вышесказанного, применение диакарба по 0,25 мг 3 раза в сутки в течение 3-4 суток может быть вдвое полезным.

Очень эффективной может быть и сочетание калийсберегающих препаратов с активными (петлевыми или тиазидными) диуретиками. Триамтерен или альдактон профилактируют развитие осложнений со стороны электролитного баланса и так же как ингибиторы карбоангидразы, обладают подкисляющим эффектом, потенцируют действие активных диуретиков. Примером такой комбинации может быть препарат диуретидин.

В тяжелых стадиях целесообразно комбинация тиазидного диуретика с петлевым (наилучшее сочетание с метолазоном) или двух петлевых диуретиков с антагонистом альдостерона, дополнительно к этой комбинации 1 раз в 2 неделю по 3 дня – диакарб — ингибитор карбоангидразы.

хсн лечение диуретиками

Тактика терапии мочегонными препаратами (диуретиками). Терапия мочегонными препаратами пациентов с хронической сердечной недостаточностью проходит в 2 фазы:

  • активная терапия
  • поддерживающая терапия

Задача активной фазы терапии — ликвидация избытка накопленной жидкости в организме, что клинически проявляется в виде отеков. В эту фазу требуется обеспечить форсированный диурез с избыточной экскрецией мочи, в сравнении с потребляемой водой на 800 — 1000 мл в сутки. Также необходимо, чтобы масса тела ежедневно снижалась на 750 г — 1000 г в сутки.

Принцип расчета дозы и кратности использования мочегонных препаратов — quantum satis или их доза титруется с низких доз до максимальных для достижения нужного клинического эффекта. Лечение начинается с невысоких стартовых доз мочегонных препаратов (для гидрохлоротиазида ≤ 50 мг, для фуросемида ≤ 20-40 мг, для урегита ≤ 50 мг для буфенокса ≤ 1 мг), которые затем, если есть необходимость, могут быть повышены. Следует помнить, что диуретики всегда нужно назначать совместно с ингибиторами АПФ. Такая комбинация очень эффективна, так как оба ее компонента значительно усиливают и потенцируют фармакологическое действие и нивелируют побочные эффекты друг друга. Широкоформатными клиническими исследованиями установлено, что комбинация диуретиков и ингибиторов АПФ является безопасной, что дает возможность избежать развитие множественных побочных эффектов, свойственных мочегонным препаратам.

Важнейшее значение в адекватном использовании диуретков имеет сбор анамнеза, который позволяет оценить эффективность ранее назначенной мочегонной терапии. Следует добавить, что наличие в анамнезе указаний на использование петлевых мочегонных препаратов (вчастности, у пациентов с компенсированными стадиями сердечной недостаточности) не противоречат тому факту, что тиазидные препараты, которые считаются более слабыми, могут показать более высокую эффективность дегидратационной терапии. Однако, у пациентов с IV ФК хронической сердечной недостаточности, которые используют по 80 мг фуросемида в сутки без достаточного эффекта, попытка применения 50 мг гидрохлоротиазида является нецелесообразной.

Когда состояние оптимальной дегидратации у пациента достигнуто его переводят на поддерживающую фазу терапии. В указанный период объем выпитой воды не должен превышать количества экскретируемой мочи (в оптимальном случае больной должен выделять мочи на 200 мл больше выпитой жидкости). Следует акцентировать внимание на том факте, что масса тела пациента должна оставаться стабильной. Главным принципом поддерживающей фазы терапии является применение подобранных диуретиков каждый день, что дает возможность поддерживать стабильными как массу тела пациента, так и диурез. Практика использования «ударных» доз диуретиков в течение 2-3 дней является нецелесобразной и тяжело переносится пациентами с хронической сердечной недостаточностью. Лучше назначить пациенту 12,5-25 мг гидрохлоротиазида в сутки, нежели 40-80 мг фуросемида 1 раз в 5-7 дней.

Поскольку практически все современные диуретики являются производными сульфомоильной кислоты, для них характерны общие принципы формирования рефрактерности к лечению мочегонными препараты и соответственно общие принципы профилактики создавшейся ситуации.

Этиология развития рефракторного отечного синдрома, являются:

  1. Прогрессирование хронической сердечной недостаточности.
  2. Развитие и прогрессирование преренальной хронической почечной недостаточности.
  3. Артериальная гипотония.
  4. Чрезмерная гиперактивация нейрогуморальных систем.
  5. Наличие нарушений кислотно-щелочного обмена и дисбаланс электролитов в сыворотке крови.
  6. Гипопротеинемия и кахексия.
  7. Формирование толерантности к фармакологическому действию мочегонного средства.

«Ранняя рефрактерность» к мочегонным препаратам или «стадия торможения». Она формируется буквально спустя нескольких суток активного лечения диуретиками. Этиология данного явления — активация нейрогормонов (ангитензина, катехоламинов, альдостерона и вазопрессина), а также реакция на гиповолемию, которая резко развилась. Вероятность «ранней рефрактерности» к диуретикам тем выше, чем более упорно врач начинает дегидратационную терапию больного. Чрезмерно высокий диурез с превышением суточного объема выделенной мочи над количеством принятой жидкости на ≤ 2,5 л гарантирует развитие «рикошетной» рефрактерности к терапии. Для профилактики «ранней рефрактерности» к диуретикам требуется совместить мочегонные с ингибиторами АПФ.

«Поздняя рефрактерность» к терапии диуретиками формируется спустя 1-3 месяца от начала лечения. Этиология «поздней рефрактерности» — гипертрофия эпителиоцитов в ответ на повышенную абсорбцию электролитов.

Для профилактики развития рефрактерности к терапии диуретиками требуется использовать комплекс превентивных методов.

  1. Строгое ограничение употребления кухонной соли, а не воды!
  2. Применение диуретиков строго внутривенно.
  3. Использование высоких доз диуретиков. Есть сведения, что в ряде случаев удалось преодолеть рефрактерность к диуретикам при внутривенном применении фуросемида (лазикса) в суточной дозе до 2000 мг. В особо трудных ситуациях имеется рекомендация болюсного введение фуросемида (лазикса) внутривенно в дозе 40-80 мг с последующей его инфузией со скоростью 10-40 мг в час в течение 2 суток.
  4. Нормализация уровня артериального давления:
    — отмена вазодилататоров, особено нитратов, которые назначаются без показаний, относительно диагноза ишемическая болезнь сердца
    — если есть необходимость использовать стероидные гормоны (внутривенно преднизолон в 180-240 мг перорально), кордиамин;
    — в критических случаях используется внутривенная инфузия допамина
  5. Стабилизация нейрогуморального профиля (применение ингибиторов АПФ и антагонистов альдостерона, в частности альдактона / верошпирона).
  6. Нормализация белкового профиля, коррекция гипоальбуминемии — использование альбумина человеческого донорского (людям по 200-400 мл в сутки), совместно с мочегонными препаратами.
  7. Возможно дополнительное применение лекарственных средств, которые способствуют увеличению скорости клубочковой фильтрации (например, эуфиллин и позитивные инотропные препараты).
  8. Комбинирование нескольких представителей мочегонных фармакологических лекарственных средств.

Комбинированное использование активных диуретикив. Считается, что все три наиболее часто используемых петлевых диуретика – урегит, лазикс (фуросемид) и буметанид — имеют высокую и примерно одинаковую диуретическую эффективность.

Хотя в современной терапии внутренних болезней человека и животных имеется огромное количество зарубежных и отечественных клинических исследований, согласно которым имеются рекомендации к использованию нового и наиболее мощного петлевого диуретика — торасемида, достаточный опыт по его использованию пока не накоплен.

Наиболее выгодной является комбинирование петлевых диуретиков с тиазидными, благодаря которым происходит блокировка реабсорбции натрия на различных участках нефрона. Указанная комбинация клинически более оправдана, чем использование сочетания двух петлевых диуретиков, например фуросемида с урегитом, фуросемида с буфеноксом, фуросемида и торасемида. Очевидно, что комбинация двух препаратов из группы петлевых диуретиков может реализовать преодоление толерантности к продолжительному применению одного из них. Однако, тиазидные мочегонные препараты оказывают действие на дистальные отделы нефрона, соответственно комбинация лазикса (фуросемида) с гипотиазидом существенно расширит зону ингибиции реабсорбции натрия в канальцах. Кроме этого, указанная выше комбинация оказывает воздействие на два разных транспортера электролитов в канальцев на уровне апикальных клеток.

Наиболее популярной комбинацией мочегонных в мире является сочетание лазикса с метолазоном. Как ранее уже говорилось, метолазон является самый липофильным и долговременно действующим тиазидным диуретиком, который обеспечивает аддитивный эффект указанной комбинации, в частности при развитии поченой недостаточнсти. Однако и комбинация петлевого диуретика (фуросемида или торасемида) с гипотиазидом и, пожалуй, с индапамидом (пока, к сожалению данное мочегонное средство при хронической сердечной недостаточности не изучено) тоже может существенно повысить эффект дегидратационной терапии.

Можно заключить, что оптимальный принцип комбинированной терапии диуретиками при рефрактерной к терапии застойной сердечной недостаточности заключается в комбинации высоких доз (фуросемида) лазикса, который необходимо вводить внутривенно, с верошпироном и тиазидным диуретиком, а через 2 недели от начала терапии должен добавлятся к указанным выше препаратам ингибитор карбоангидразы (диакарб) на 3-4 суток.

Следует также отметить, что возникают такие ситуации, когда даже приведенные выше меры не всегда дают возможностьпреодолеть рефрактерность к дегидратационной терапии. В таких случаях следует использовать механическое удаление избытка жидкости из полостей тела (плевроцентез, перикардиоцентез и лапароцентез) или к методам экстракорпоральной дегидратации (гемодиализ либо изолированная ультрафильтрация).

Дегидратационная терапия является важнейшей составляющей успешной терапии пациентов с застойной сердечной недостаточностью. Стоит помнить, что в формировании отечного синдрома принимают участие сложные патогенетические нейрогуморальные механизмы и неправильная дегидратация может вызывать лишь развитие тяжелых побочных эффектов и рикошетную задержку ионов натрия и воды в организме. Применение диуретиков должно быть четко обоснованным, обязательно комбинировать с препаратами, обеспечивающими нейрогормональную модуляцию, таких как антагонисты альдостерона и ингибиторы АПФ, быть только одним из звеньев рациональной терапии декомпенсированных больных с использованием индивидуального подхода в каждом конкретном случае.

^Наверх

Отеки при хронической сердечной недостаточности

О теки представляют избыточное накопление в организме внеклеточной жидкости и натрия.

На ранних стадиях сердечной недостаточности (СН) могут отмечаться так называемые скрытые отеки. Известно, что задержка в организме до 5 л жидкости может протекать практически незаметно.

При СН отеки вначале появляются на ногах, затем у лежачих пациентов — на пояснице, могут становиться распространенными (анасарка). Максимально выражены отеки на конечностях, половых органах, брюшной стенке, пояснице. Отечная жидкость в форме транссудата скапливается также и в серозных полостях (перикард, плевра, брюшная полость).

Отеки при преимущественно правожелудочковой СН и венозном застое отличаются массивностью, плотным характером, кожа над ними цианотична, истончена, на ней могут встречаться трофические расстройства.

Отеки при гипофункции левого желудочка (ЛЖ) появляются рано, предшествуют венозному стазу, не массивны, мягки, смещаемы, кожа над ними бледная, они локализуются на удаленных от сердца участках.

Причины появления и нарастания отеков многообразны.

При хронической СН (ХСН) в их формировании принимает участие несколько механизмов, реализующих свое действие на различных уровнях и приводящих к задержке натрия и воды.

Закономерное снижение сердечного выброса приводит к уменьшению эффективного артериального кровотока в органах, в том числе и в почках. Снижение перфузионного давления почек сопровождается уменьшением клубочковой фильтрации, что является начальным фактором задержки натрия и воды. Почечный кроваток и плазмоток снижаются больше, чем фильтрация, что объясняется выраженным спастическим влиянием катехоламинов и ангиотензина II.

При ХСН катехоламины и ангиотензин II, оказывая спастическое действие на отводящий сосуд клубочка, приводят к увеличению гидравлического градиента в канальцевых капиллярах. Уменьшение почечного кровотока сопровождается активацией юкстагломерулярного аппарата и повышенной секреции ренина. Ренин превращает ангиотензиноген в неактивное соединение ангиотензин I, который под влиянием конвертирующего фермента превращается в вазоактивный ангиотензин II.

При СН замедляется инактивация ангиотензина II и альдостерона, повышается чувствительность дистальных канальцев к альдостерону. В результате возрастает дистальная реабсорбция натрия, развиваются гипокалиемия и метаболический алкалоз.

Патогенетические факторы образования отеков при ХСН представлены на схеме 1.

При СН происходят перерастяжение правого предсердия и рефлекторное повышение задержки натрия и ренина в организме. В итоге реабсорбция натрия значительно увеличивается, что стимулирует синтез АДГ и сопровождается значительной задержкой жидкости в организме. Механизмы задержки натрия и воды представлены на схеме 2.

Патогенетические факторы образования отеков при ХСН

Основными средствами лечения отеков являются диуретики.

Местом приложения диуретиков являются клубочек, проксимальный каналец, кортикальный сегмент восходящей части петли нефрона, восходящая часть петли нафрона (на всем протяжении) и дистальный каналец.

Преимущественно используются диуретики, действующие в трех последних локализациях.

Препараты, действующие на клубочек (гликозиды, эуфиллин), диуретиками не являются. Лекарства, влияющие на проксимальный каналец, — ингибиторы карбоангидразы (ацетазоламид) и осмотические диуретики (мочевина, маннитол), используются в неврологической, офтальмологической и нейрохирургической практике; диакарб добавляется для усиления эффекта к петлевым диуретикам.

 В лечении отеков в настоящее время активно используются:

• тиазидные и тиазидоподобные диуретики: гидрохлортиазид, циклометиазид, оксодолин, клопамид, индапамид и др.

• сильнодействующие петлевые диуретики: фуросемид, буметанид, этакриновая кислота, торасемид, пиретанид и др.

• калийсберегающие диуретики с относительно слабым диуретическим действием: спиронолактоны, триамтерен, амилорид

• комбинированные диуретики: триампур (гидрохлортиазид + триамтерен).

В таблице представлены основные мочегонные препараты для лечения ХСН.

Тиазидные и тиазидоподобные диуретики

Тиазидовые и тиазидоподобные диуретики оказывают диуретическое и натрийуретическое действие, подавляя реабсорбцию ионов натрия и воды в той части восходящего колена петли Генле, которая находится в корковом слое почек (кортикальный сегмент восходящей части петли нефрона). Они дают умеренный по сравнению с петлевыми средствами диуретический и натрийуретический эффект и неэффективны при почечной недостаточности. Усиление диуретического действия при увеличении дозы ограничено (доза гипотиазида -12,5 — 25 — 100 мг)

 Гидрохлортиазид выпускается в таблетках по 25 и 100 мг. Суточная доза — от 12,5-25 до 200 мг. Диуретическое действие наступает через 1-2 ч после приема внутрь, наиболее выражено в течение 4-6 ч и заканчивается через 10-12 ч.

 Индапамид — это сульфамидное нетиазидное производное, оказывает пролонгированное, антигипертензивное и относительно небольшое диуретическое действие в дозе 1,5-2,5 мг/сут. При приеме в более высоких дозах диуретический эффект нарастает. Механизм действия индапамида заключается в снижении сократительной способности гладких мышечных волокон сосудов, что связано с изменением трансмембранного переноса ионов, в основном кальция, в стимуляции синтеза простагландинов, главным образом Е2, обладающих сосудорасширяющим свойством; уменьшении общего периферического сосудистого сопротивления. При назначении препарата рекомендуется контролировать калиемию и урикемию, не следует сочетать индапамид с калийвыводящими диуретиками. Индапамид назначают по 1-2 таблетки (1,5-2,5-5 мг) в день.

При лечении индапамидом не требуется соблюдать строгой бессолевой диеты, необходимо динамическое наблюдение за интервалом QT, который может удлиняться и способствовать появлению жизнеопасных аритмий.

Тиазидовые диуретики могут вызывать водно-электролитные нарушения — гипокалиемию, гипомагнезиемию, реже — нарушения толерантности к глюкозе, гиперурикемию, метаболический алкалоз, гипонатриемию и дегидратацию; они влияют на липидный состав крови, несколько повышая концентрацию триглицеридов и снижая уровень антиатерогенных липопротеидов высокой плотности.

Петлевые диуретики

Петлевые диуретики оказывают выраженное диуретическое и натрийуретическое действие, подавляя реабсорбцию ионов натрия на всем протяжении восходящего сегмента петли Генле. Безусловно, это самые эффективные мочегонные препараты, остающиеся средством выбора в лечении тяжелых форм ХСН с отечным синдромом.

Петлевые диуретики занимают существенное и стабильное место в лечении отеков у больных ХСН. Эти виды диуретиков подразделяются на короткодействующие (фуросемид, этакриновая кислота, буметанид) и длительно действующие (торасемид, пиретанид).

В клинической практике для лечения ХСН преимущественно используют производные сульфамоилбензойной кислоты (фуросемид и др.), которые весьма успешно себя зарекомендовали благодаря активному диуретическому эффекту, высокой биодоступности, малой ототоксичности по сравнению с этакриновой кислотой.

Фуросемид выпускается в ампулах по 2 и 10 мг 1% раствора (10 мг/мл) и в таблетках по 20 и 40 мг.

 Буметанид выпускается в ампулах по 2,4 и 10 мл 0,05% раствора (0,5% мг/мл) и в таблетках по 1 и 5 мг.

 Этакриновая кислота выпускается в ампулах по 0,05 мг и в таблетках по 50 и 100 мг. Выраженность диуретического эффекта четко связана с дозой препарата.

После внутривенного введения диуретический эффект петлевых диуретиков развивается в течение 5-15 мин и сохраняется 2-3 ч. После приема внутрь эффект отмечается в течение 30-60 мин и продолжается до 4-9 ч.

Побочные явления при приеме петлевых диуретиков принципиально те же, что и при применении тиазидовых препаратов. Однако необходимо учитывать более частые водно-электролитные нарушения и развитие артериальной гипотензии, обусловленной уменьшением объема циркулирующей крови. Этакриновая кислота, назначаемая внутривенно и внутрь, способна проявлять ототоксичность вплоть до полной потери слуха.

Новые петлевые диуретики — торасемид, пиретанид — отличаются от фуросемида еще более высокой и стабильной биодоступностью (80-90%), что позволяет использовать их внутрь при тяжелой ХСН.

По-видимому, этим объясняется менее выраженное калийуретическое действие торасемида, чем у тиазидных диуретиков и фуросемида. Указывается на калийсберегающее (антиальдостероновое) действие торасемида, он вызывает меньшую потерю калия с мочой, чем фуросемид, ослабляет действие альдостерона. Доза торасемида 5-10 мг оказывает даже большее диуретическое действие, чем 40 мг фуросемида.

В ряде исследований убедительно показаны преимущества торасемида перед фуросемидом у пациентов ХСН II-IV функционального класса (ФК) по NYHA. Отмечено уменьшение частоты госпитализаций в связи с нарастанием декомпенсации при терапии торасемидом, подтверждена метаболическая нейтральность этого препарата.

При снижении эффективности петлевого диуретика можно добавить ацетазоламид по 250 мг перед завтраком и обедом 3-5 дней в неделю. Препарат в отличие от остальных диуретиков вызывает ацидоз и при его применении «сверху» петлевых и тиазидных мочегонных ослабляет вызванный ими алкалоз, что и приводит к усилению их действия. При развитии тяжелой резистентности к диуретической терапии приходится принимать более интенсивные меры: внутривенное введение больших доз диуретиков, допамина в «почечных» дозах (2-5 мкг/кг/мин), введение альбумина, применение ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) и спиронолактона.

Схема лечения пациентов с ХВН мочегонными препаратами

Современная схема лечения пациентов с ХСН диуретиками включает две фазы.

Момент декомпенсации. Это активная фаза — период форсированного диуреза. Больному назначается доза препарата, обеспечивающая диурез, превышающий на 800-1000 мл количество введенной жидкости, и соответствующее снижение массы тела (например, 80 мг фуросемида внутривенно).

Поддерживающая фаза. С помощью ежедневного приема подобранной (оттитрованной) дозы мочегонного (например, 20 мг фуросемида в сутки) добиваются ежедневного диуреза.

Особенности тактики лечения диуретиками больных ХСН

(Рекомендации Европейского общества кардиологов — ЕОК, 2001)

Начальная терапия диуретиками:

• петлевые и тиазидные диуретики всегда назначаются в дополнение к ИАПФ;

• при скорости клубочковой фильтрации (СКФ) менее 30 мл/мин не следует использовать тиазидные диуретики, за исключением случаев их назначения совместно с петлевыми диуретиками.

Недостаточный эффект:

• увеличить дозу диуретика;

• комбинировать петлевые и тиазидные диуретики;

• при сохраняющейся задержке жидкости петлевые диуретики назначают два раза в день;

• при тяжелой ХСН добавляют метолазон и проводят частые определения креатинина и электролитов крови.

Калийсберегающие диуретики (спиронолактон, альдактон, верошпирон, триамтерен, амилорид):

• назначают, если гипокалиемия сохраняется после использования ИАПФ и петлевых (или тиазидных) диуретиков;

• в течение 1-й недели назначают низкие дозы калийсберегающих диуретиков под контролем сывороточных уровней калия и креатинина, после чего корректируют дозу. Анализы повторяют через 5-7 дней до стабилизации уровня калия.

Причины резистентности к высоким дозам диуретиков:

• потребление больным большого количества натрия с пищей;

• совместное назначение диуретиков и нестероидных противовоспалительных средств;

• значительное нарушение функции почек или снижение их перфузии.

Методы преодоления резистентности к диуретикам:

• внутривенное введение диуретиков (иногда в виде непрерывной инфузии);

• комбинированное применение двух или трех препаратов с разным механизмом действия.

Эксперты ЕОК (2001) рекомендуют регулярное измерение массы тела больному, получающему диуретики ежедневно или 2 раза в неделю. Масса тела в начале терапии диуретиками должна снижаться не более чем на 0,5-1 кг в день.

При увеличении массы тела больше чем на 2 кг за 1-3 дня больной должен самостоятельно принять диуретик или повысить его дозу.

Потребление поваренной соли с пищей необходимо ограничить до 5-6 г/сут, жидкости — до 1-1,5 л в день.

Осложнения и факторы, приводящие к развитию нарушений при использовании диуретиков

1. Нарушения обмена натрия и воды

Гипонатриемия, дегидратация

Чрезмерно активная диуретическая терапия, диета с малым содержанием поваренной соли, активная терапия мочегонными после субкомпенсации

2. Нарушение обмена калия

Гипокалиемия

Активная диуретическая терапия, форсированный диурез, отказ от применения калийсберегающих мочегонных, неадекватное введение калия с пищей и в виде препаратов (панангин, оротат калия)

Гиперкалиемия

Длительное применение больших доз калийсберегающих препаратов, сочетание этих средств с препаратами калия

3. Нарушения кислотно-основного состояния

Метаболический алкалоз

Длительное изолированное применение активных диуретиков при резком снижении содержания хлора

Метаболический ацидоз

Длительное изолированное применение калийсберегающих диуретиков

Провокация почечной колики

Исходная мочекаменная болезнь

Дизурические явления

Исходный цистит

Понос и тошнота

Триамтерен и этакриновая кислота

8. Индивидуальная непереносимость

Калийсберегающие диуретики

Калийсберегающие диуретики подавляют реабсорбцию ионов натрия и воды в дистальных извитых канальцах и собирательных трубочках, оказывают слабое диуретическое действие.

Положительный эффект спиронолактона, триамтерена и амилорида заключается в достоверном уменьшении экскреции ионов калия при слабом натрийуретическом действии. Калийсберегающие диуретики следует сочетать с более активными петлевыми или тиазидовыми препаратами. Спиронолактон является конкурентным антагонистом альдостерона, стимулирующим работу натриевого насоса в базально-латеральной мембране эпителиальных клеток дистальных почечных канальцев.

Таким образом, осуществляется реабсорбция ионов натрия и одновременно облегчается экскреция ионов калия. Калийсберегающее действие спиронолактона максимально выражено при первичном или вторичном гиперальдостеронизме.

Эффект спиронолактона заметно усиливается при сочетании с активными диуретиками. Антагонисты альдостерона вызывают электролитный дисбаланс и активацию ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС), играющих важнейшую роль в прогрессировании ХСН.

Хотя формально диуретики и не включаются в патогенетическое лечение ХСН, они практически необходимы для устранения симптомов, связанных с задержкой жидкости, являясь средствами первой необходимости в комплексном лечении ХСН. Активные мочегонные препараты следует употреблять в комбинации с антагонистами альдостерона, что позволяет снизить их дозы и блокировать негативное воздействие диуретиков на активность РААС.

Многочисленные исследования показали большую роль альдостерона в патогенезе отеков при ХСН.

Альдактон не только оказывает диуретическое действие и нормализует электролитный профиль, но и предотвращает развитие интерстициального фиброза миокарда и ремоделирование периферических сосудов.

Антагонисты альдостерона показаны при ХСН уже II ФК, когда 1/3 больных имеют повышенный уровень альдостерона плазмы. Оптимальная доза спиронолактона составляет 25-50 мг.

Естественно, при этом необходимы тщательный контроль за уровнем калия в плазме и своевременное использование активных мочегонных.

Триамтерен и амилорид являются блокаторами натриевых каналов люминальной мембраны эпителиальных клеток дистальных почечных канальцев, подавляют реабсорбцию ионов натрия. Выведение натрия с мочой увеличивается, а экскреция ионов калия уменьшается.

Триамтерен выпускается в таблетках по 50 мг, амилорид — в таблетках по 5 мг. Средние дозы триамтерена 50-200 мг/сут (в 2 приема), амилорида 5-20 мг/сут.

Комбинированные диуретики

Имеются комбинированные лекарственные средства, содержащие тиазидовый или петлевой диуретик с калийсберегающим препаратом. У нас в стране наиболее известен триампур (триампур композитум), в каждой таблетке которого содержится 12,5 мг гипотиазида и 25 мг триамтерена.

Следует подчеркнуть, что нередко назначают неработающие дозы триампура — 1-2 таблетки. Следует использовать 2-8 таблеток (всю дозу назначают утром натощак или в 2 приема в первой половине дня).

Возможными побочными эффектами спиронолактона могут быть гиперкалиемия и гипонатриемия. Кроме того, спиронолактон может вызвать головную боль, сонливость, диспепсические расстройства, снижение потенции и гинекомастию у мужчин, нарушения менструального цикла и гирсутизм у женщин.

Противопоказанием к использованию калийсберегающих диуретиков является гиперкалиемия, обусловленная почечной недостаточностью или одновременным назначением препаратов калия, ИАПФ или других калийсберегающих средств.

Осложнения диуретической терапии

Осложнения диуретической терапии чаще отмечаются при слишком активном лечении мочегонными средствами в сочетании с бессолевой диетой.

Динамическое наблюдение за адекватностью диуретической терапии, постепенное устранение отечного синдрома, контроль за уровнем электролитов в крови, комбинированное использование петлевых диуретиков и калийсберегающих препаратов, рациональная диета обеспечивают профилактику многочисленных побочных реакций при использовании мочегонных препаратов.

Мочегонные препараты следует назначать только при появлении начальных признаков отечного синдрома, активность диуретической терапии должна соответствовать выраженности отеков.

Неадекватная диуретическая терапия приводит к быстрому возникновению толерантности (рефрактерности) к мочегонным препаратам, способствует прогрессирующей активации вазоконстрикторных и антинатрийуретических нейрогуморальных систем.

При нарастании отечного синдрома дозы диуретиков приходится увеличивать: вместо тиазидовых препаратов назначают более активные петлевые диуретики, применяют различные комбинации двух-трех мочегонных средств с различным механизмом действия. Это обычно усиливает диуретический эффект.

В данной ситуации особенно важна коррекция неблагоприятных электролитных и метаболических расстройств, что предотвращает развитие резистентности к диуретикам.

Для предупреждения значительной потери калия при лечении тиазидовыми и петлевыми диуретиками ограничивают потребление поваренной соли (до 5 г/сут) и воды (до 1,5 л/сут). Гипокалиемии в большинстве случаев можно избежать, комбинируя тиазидовые и петлевые диуретики с калийсберегающими препаратами.

При лечении отеков диуретиками, не всегда адекватном, возникает ряд патологических синдромов. Рассмотрим важнейшие из них.

Гипокалиемия

Уменьшение концентрации К+ в плазме ниже 3,8 мэкв/л сопровождается апатией, мышечной слабостью, ухудшением аппетита, снижением диуреза. На ЭКГ гипокалиемия проявляется увеличением зубцов U, снижением амплитуды зубцов Т, смещением книзу сегментов ST, экстрасистолией. Устранение гипокалиемии достигается обогащением калием пищи больных и/или назначением им препаратов калия — калия хлорид 4-6 г, аспаркам по 1-2 таблетки 3-4 раза в день и др.

Внеклеточный гипохлоремический алкалоз

Он особенно сочетается с клеточным дефицитом К+ и увеличенным содержанием Na+. Эти сдвиги проявляются слабостью, тошнотой, судорогами, спазмами, парестезиями. Для устранения гипохлоремического алкалоза применяют внутривенное ведение калия хлорида. Обычно требуется 10-15 вливаний калия хлорида (0,8-1 г на вливание).

Гипонатриемия

Уровень ионов Na+ в плазме при этом ниже 135 мэкв/л. Подобная ситуация возникает под воздействием чрезмерно интенсивной диуретической терапии, когда больной в значительно большей мере ограничивает потребление поваренной соли, чем воды. Клиническая картина характеризуется нарастающими, распространенными отеками, жаждой, потерей аппетита, тошнотой, рвотой, общей слабостью, гипотензией, олигурией, азотемией, неэффективностью диуретиков. В подобных сложных случаях рекомендуются присаливание пищи или внутривенные вливания небольших количеств изотонического (гипертонического) раствора натрия хлорида, использование комбинации петлевого диуретика и ИАПФ, применение мочевины (по 30 г внутрь ежедневно совместно с петлевым диуретиком).

Несмотря на то что диуретики имеют множество негативных свойств, вызывают слабость и неудобства, связанные с усилением диуреза в утренние и дневные часы, их будут и в дальнейшем применять в лечении отечного синдрома при ХСН, особенно в комбинации с другими высокоактивными препаратами.

Страница 5 из 12

ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНЫХ

Ранние стадии сердечной недостаточности могут не проявляться внешними признаками.

В типичных случаях обращает на себя внимание вынужденное положение больных. Они предпочитают вынужденное сидячее или полусидячее положение с опущенными вниз ногами или горизонтальное положение с высоко поднятым изголовьем, что уменьшает венозный возврат крови к сердцу и таким образом облегчает его работу. Больные с тяжело протекающей хронической сердечной недостаточности иногда всю ночь или даже целые сутки проводят в вынужденном сидячем или полусидячем положении (ортопноэ).

Характерным признаком хронической сердечной недостаточности является цианоз кожи и видимых слизистых оболочек. Цианоз обусловлен снижением перфузии периферических тканей, замедлением в них кровотока, усиленной экстракцией кислорода тканями и увеличением вследствие этого концентрации восстановленного гемоглобина. Цианоз имеет характерные особенности, он наиболее выражен в области дистальных отделов конечностей (ладоней, стоп), губ, кончика носа, ушных раковин, подногтевых пространств (акроцианоз) и сопровождается похолоданием кожи конечностей (холодный цианоз). Акроцианоз часто сочетается с трофическими нарушениями кожи (сухость, шелушение) и ногтей (ломкость, тусклость ногтей).

Отеки, появляющиеся при хронической сердечной недостаточности («сердечные» отеки) имеют весьма характерные особенности:

  • раньше всего появляются в участках с наиболее высоким гидростатическим давлением в венах (в дистальных отделах нижних конечностей);
  • отеки на ранних стадиях хронической сердечной недостаточности выражены незначительно, появляются к концу рабочего дня и за ночь исчезают;
  • отеки располагаются симметрично;
  • оставляют после надавливания пальцем глубокую ямку, которая затем постепенно сглаживается;
  • кожа в области отеков гладкая, блестящая, вначале мягкая, при длительном существовании отеков кожа становится плотной, и ямка после надавливания образуется с трудом;
  • массивные отеки в области нижних конечностей могут осложняться образованием пузырей, которые вскрываются и из них вытекает жидкость;
  • отеки на ногах сочетаются с акроцианозом и похолоданием кожи;
  • расположение отеков может меняться под влиянием силы тяжести — при положении на спине они локализуются преимущественно в области крестца, при положении на боку располагаются на той стороне, на которой лежит больной.

Патогенетическими факторами отеков являются:

  • активация РААС и усиленная реабсорбция натрия и воды в почечных канальцах;
  • прогрессивное увеличение гидростатического давления в венозном русле и капиллярах;
  • снижение онкотического давления вследствие нарушения синтеза белка в печени и значительное повышение гидростатического давления над онкотическим, что сопровождается выходом жидкой части крови из сосудов в ткани;
  • падение клубочковой фильтрации вследствие нарушения кровоснабжения почек;
  • повышение проницаемости сосудистой стенки.

При тяжелой хронической сердечной недостаточности развивается анасарка — т. е. массивные, распространенные отеки, не только полностью захватывающие нижние конечности, пояснично-крестцовую область, переднюю стенку живота, но даже и область грудной клетки. Анасарка обычно сопровождается появлением асцита и гидроторакса.

Для суждения об уменьшении или увеличении отеков необходимо не только оценивать выраженность отеков при ежедневном врачебном осмотре, но и следить за диурезом, количеством выпитой за сутки жидкости, производить ежедневное взвешивание больных и отмечать динамику массы тела.

При осмотре больных с хронической сердечной недостаточностью можно видеть набухание шейных вен — важный клинический признак, обусловленный повышением центрального венозного давления, нарушением оттока крови из верхней полой вены в связи с высоким давлением в правом предсердии. Набухшие шейные вены могут пульсировать (венный пульс).

Положительный симптом Плеша (печеночно-югулярная проба) — характерен для выраженной БЗСН или ПЖСН, является показателем венозного застоя, высокого центрального венозного давления. При спокойном дыхании больного в течение 10 с производится надавливание ладонью на увеличенную печень, что вызывает возрастание центрального венозного давления и усиленное набухание шейных вен.

Атрофия скелетной мускулатуры, снижение массы тела — характерные признаки длительно существующей сердечной недостаточности. Дистрофические изменения и снижение мышечной силы наблюдаются практически во всех группах мышц, но наиболее выражена атрофия бицепсов, мышц тенара, гипотенара, межкостных мышц кистей, височных и жевательных мышц. Отмечается также резко выраженное уменьшение и даже полное исчезновение подкожно-жировой клетчатки — «сердечная кахексия». Как правило, она наблюдается в терминальной стадии хронической сердечной недостаточности. Вид больного становится весьма характерным: худое лицо, запавшие виски и щеки (иногда одутловатость лица), синюшные губы, ушные раковины, кончик носа, желтовато-бледный оттенок кожи лица, кахексия, особенно заметна при осмотре вер­хней половины тела (резко выраженные отеки нижних конечностей, передней стенки брюшной полости маскируют исчезновение подкожно-жировой клетчатки и мышечную атрофию в нижней половине тела). Кахексия и атрофия мускулатуры обусловлены гиперактивацией фактора некроза опухоли-a, САС, РААС, а также анорексией, недостаточным питанием, нередко — синдромом мальабсорбции, нарушением функциональной способности печени (в частности, снижением протеинсинтетической функции) и поджелудочной железы, у некоторых больных — рвотой. В развитии мышечной атрофии и кахексии имеет значение также нарушение перфузии мышц и периферических тканей.

Нередко при осмотре больных можно видеть геморрагии на коже (иногда это обширные геморрагические пятна, в некоторых случа­ях — петехиальная сыпь), обусловленные гипопротромбинемией, повышением проницаемости капилляров, у некоторых больных — тромбоцитопенией.

При осмотре обращает на себя внимание тахипноэ — увеличение частоты дыхания. Одышка у большинства больных инспираторная, что обусловлено ригидностью легочной ткани и переполнением ее кровью (застой в легких). Наиболее выражена инспираторная одышка при тяжелой, прогрессирующей хронической сердечной недостаточности. При отсутствии выраженного венозного застоя в легких отмечается одышка без преимущественного затруднения вдоха или выдоха.

При тяжелой хронической сердечной недостаточности, обычно в терминальной стадии, появляются нарушения ритма дыхания в виде периодов апноэ (кратковременной остановки дыхания) или дыхания Чейн-Стокса. Для больных тяжелой хронической сердечной недостаточности характерен синдром ночных апноэ или чередования периодов апноэ и тахипноэ. Ночной сон беспокойный, сопровождается кошмарами, периодами апноэ, частыми пробуждениями; днем, напротив, наблюдается сонливость, разбитость, утомляемость. Синдром ночного апноэ способствует еще большему повышению активности САС, что усугубляет дисфункцию миокарда.

При перкуссии легких нередко обнаруживается притупление перкуторного звука сзади в нижних отделах легких. что может быть обусловлено застойными явлениями и некоторым уплотнением легочной ткани. При выявлении этого симптома целесообразно произвести рентгенографию легких для исключения пневмонии, которая часто осложняет течение хронической сердечной недостаточности.

При тяжелом течения БЗСН возможно появление транссудата в плевральных полостях (гидроторакса). Он может быть одно- или двусторонним. Характерной особенностью гидроторакса в отличие от экссудативного плеврита является то, что при перемене положения больного направление верхней границы тупости через 15—30 мин. изменяется.

При аускультации легких у больных с хронической ЛЖСН в нижних отделах часто прослушиваются крепитация и влажные мелкопузырчатые хрипы на фоне жесткого или ослабленного везикулярного дыхания. Крепитация обусловлена хроническим венозным застоем крови в легких, интерстициальным отеком и пропитыванием стенок альвеол жидкостью. Наряду с крепитацией могут прослушиваться влажные мелкопузырчатые хрипы в нижних отделах обоих легких, они обусловлены повышенным образованием жидкого бронхиального секрета в условиях венозного застоя в легких.

Иногда у больных в связи с венозным застоем в легких выслушиваются сухие хрипы вследствие отека и набухания слизистой оболочки бронхов, что ведет к их сужению.

Тяжелая хроническая ЛЖСН или БЗСН с преимущественным поражением ЛЖ может осложниться сердечной астмой с альвеолярным отеком легких. В этом случае происходит транссудация жидкой части крови в альвеолы, жидкость достигает уровня бронхов и появляется большое количество влажных мелкопузырчатых хрипов, прогрессивно усиливающихся. Затем быстро нарастает объем серозного секрета в крупных бронхах, трахее (в связи с пропотеванием в них из сосудов жидкой части крови) и начинают прослушиваться на большом протяжении средне- и крупнопузырчатые хрипы. При этом обычно дыхание становится клокочущим, хрипы слышны на расстоянии.

Результаты физикального исследования ССС у больных с хронической сердечной недостаточностью во многом зависят от основного заболевания, которое обусловило ее развитие. В этом разделе приводятся данные, которые являются общими и характерными для систолической сердечной недостаточности в целом, независимо от ее этиологии.

Пульс при хронической сердечной недостаточности у большинства больных учащен, малой величины (наполнения) и напряжения. Последние два свойства пульса связаны со снижением ударного объема и скорости изгнания крови из ЛЖ. При крайне тяжелом течении сердечной недостаточности пульс может быть нитевидным, едва прощупывающимся. Очень часто при хронической сердечной недостаточности пульс аритмичный, что обусловлено экстрасистолией или мерцательной аритмией. Характерным признаком тяжелой сердечной недостаточности является альтернирующий пульс — то есть регулярное чередование пульсовых волн малой и нормальной амплитуды при синусовом ритме. Альтернирующий пульс сочетается с регулярным изменением громкости тонов сердца и величины ударного выброса и лучше выявляется в положении больного стоя на фоне задержки дыхания в середине выдоха. Механизм развития альтернирующего пульса окончательно не выяснен. Возможно, он обусловлен появлением в миокарде участков, находящихся в состоянии гибернации, что приводит к неоднородности миокарда ЛЖ и периодическим неполноценным сокращениям в ответ на электрический импульс. У некоторых больных развивается брадикардитическая форма ХСН, при которой наблюдается брадикардия и редкий пульс (при полной атриовентрикулярной блокаде, брадисистолической форме мерцательной аритмии.

Как правило, у больных с хронической сердечной недостаточностью артериальное давление снижено. причем значительно более выражено снижение систолического давления, что обусловлено падением сердечного выброса. Одновременно значительно снижается пульсовое давление. Если больной страдает артериальной гипертензией, то при развитии хронической сердечной недостаточности возможно снижение артериального давления, но в меньшей степени выраженное, хотя в терминальной стадии падение артериального давления может быть выражено значительно. Наличие артериальной гипертензии у больных сердечной недостаточностью в определенной мере можно считать благоприятным признаком (сохранность резервов миокарда).

Осмотр и пальпация области сердца. При хронической сердечной недостаточности имеются гипертрофия и дилатация ЛЖ, это приводит к смещению сердечного (и верхушечного) толчка влево. иногда одновременно и книзу; сердечный толчок становится разлитым. При значительной гипертрофии и дилатации сердца может быть заметна пульсация всей области сердца, при преимущественной или изолированной гипертрофии ПЖ (например, при хроническом легочном сердце) хорошо видна эпигастральная пульсация, которая может значительно усиливаться на высоте вдоха. При выраженной хронической сердечной недостаточности развивается также и гипертрофия левого предсердия, что обусловливает появление пульсации во II межреберье слева от грудины.

Перкуссия сердца. В связи с дилатацией ЛЖ обнаруживается смещение левой границы относительной тупости сердца. При резко выраженной хронической сердечной недостаточности при заболеваниях, приводящих к выраженной дилатации сердца, отмечается значительное смещение как левой, так и правой границ относительной тупости сердца. При дилатации сердца поперечник относительной тупости сердца увеличивается.

Аускультация сердца. Как правило, выявляются тахикардия и очень часто аритмия. Тахикардия и нарушения сердечного ритма способствуют усугублению гемодинамических расстройств и ухудшают прогноз больных с хронической сердечной недостаточностью. При тяжелом поражении миокарда можно выявить маятникообразный ритм сердца и эмбриокардию. При маятникообразном ритме диастола укорачивается настолько, что становится равной систоле, и аускультативная картина напоминает равномерное качание маятника. Если маятникообразный ритм сопровождается выраженной тахикардией, этот феномен называют эмбриокардией.

Нарушения сердечного ритма — чрезвычайно характерная особенность клинической картины сердечной недостаточности, особенно у больных с III и IV функциональными классами. Для пациентов с хронической сердечной недостаточностью характерен высокий риск смерти, особенно при ФК III, IV, у таких больных риск смерти колеблется от 10 до 50% в год, причем половина смертей происходит внезапно. Основными причинами внезапной смерти при хронической сердечной недостаточности фибрилляция желудочков, тромбоэмболии, развивающиеся на фоне мерцательной аритмии (в первую очередь, тромбоэмболия легочной артерии), брадиаритмии.

Около 80—90% нарушений сердечного ритма приходится на постоянную или пароксизмальную формы фибрилляции предсердий. второе место по частоте делят различные виды желудочковой экстрасистолии и желудочковая пароксизмальная тахикардия

Практически у всех больных с хронической сердечной недостаточностью определяется ослабление I и II тонов (они воспринимаются как глухие, особенно I тон), однако при развитии легочной гипертензии появляется акцент II тона на легочной артерии.

Характерным аускультативным проявлением тяжелой сердечной недостаточности является ритм галопа. Ритм галопа – патологический трехчленный ритм, состоящий из ослабленного I тона, II тона и патологического дополнительного тона (III или IV), появляющийся на фоне тахикардии и напоминающий галоп скачущей лошади. Наиболее часто прослушивается протодиастолический ритм галопа (патологический III тон возникает в конце диастолы и обусловлен потерей тонуса мускулатуры желудочков). Выслушивание III патологического тона имеет огромное диагностическое значение как признак поражения миокарда и выраженной дисфункции ЛЖ. В ряде случаев у больных хронической сердечной недостаточности прослушиваются патологический IV тон и, соответственно, пресистолический ритм галопа. Появление IV тона обусловлено ригидностью и резко выраженным снижением способности ЛЖ расслабляться в диастолу и вмещать объем крови, поступающей из левого предсердия. В этих условиях левое предсердие гипертрофируется и интенсивно сокращается, что приводит к появлению IV тона, а при наличии тахикардии, к пресистолическому ритму галопа. Пресистолический ритм галопа характерен, прежде всего, для диастолической дисфункции левого желудочка. При систолической сердечной недостаточности все же чаще прослушивается протодиастолический ритм галопа.

При выраженной дилатации ЛЖ развивается относительная митральная недостаточность и в области верхушки сердца прослушивается систолический шум митральной регургитации. При значительной дилатации ПЖ формируется относительная недостаточность трехстворчатого клапана, что обусловливает появление систолического шума трикуспидальной регургитации.

У больных хронической сердечной недостаточностью нередко наблюдается вздутие живота (метеоризм ) вследствие снижения тонуса кишечника, болезненность в эпигастрии (она может быть обусловлена хроническим гастритом, язвой желудка или двенадцатиперстной кишки), в области правого подреберья (в связи с увеличением печени). Печень у больных хронической сердечной недостаточностью  при развитии застоя в венозной системе большого круга кровообращения увеличена, болезненна при пальпации, поверхность ее гладкая, край закруглен. По мере дальнейшего прогрессирования хронической сердечной недостаточности может развиваться кардиальный цирроз печени. Для цирроза печени характерны значительная ее плотность и острый край.

При тяжелой ПЖСН или БЗСН наблюдается асцит. Характерными его признаками являются увеличение живота в размерах, выраженное притупление перкуторного звука в отлогих местах живота, положительный симптом флуктуации. Для выявления асцита применяется также прием, основанный на перемещении асцитической жидкости при перемене положения тела. Появление асцита у больного с хронической сердечной недостаточностью указывает на развитие выраженной надпеченочной портальной гипертензии.

При хронической ЛЖСН преобладающей является симптоматика застоя крови в малом круге кровообращения и ярко выражены признаки поражения миокарда ЛЖ (гипертрофия, дилатация и др.) в зависимости от заболевания, обусловившего развитие сердечной недостаточности.

Основные клинические симптомы ЛЖСН:

  • одышка (чаще инспираторная);
  • сухой кашель, возникающий преимущественно в горизонтальном положении, а также после физической и эмоциональной нагрузки;
  • приступы удушья (чаще ночью), т. е. сердечная астма
  • положение ортопноэ;
  • крепитация и мелкопузырчатые хрипы в нижних отделах обоих легких;
  • дилатация ЛЖ;
  • акцент II тона на легочной артерии;
  • появление патологического Ш тона и протодиастолический ритм галопа (левожелудочковый, лучше прослушивающийся в области верхушки сердца);
  • альтернирующий пульс;

•   отсутствие периферических отеков, застойной гепатомегалии, асцита.

При хронической ПЖСН в клинической картине доминирует симптоматика застоя крови в большом круге кровообращения:

•   выраженный акроцианоз;

•   набухшие вены шеи;

•   периферические отеки;

•   асцит;

  • дилатация ПЖ;
  • эпигастральная пульсация, синхронная с деятельностью сердца;
  • систолический шум относительной недостаточности трикуспидального клапана;
  • правожелудочковый протодиастолический ритм галопа (лучше выслушивается над мечевидным отростком и в V межреберье у левого края грудины).

Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) является конечным звеном сердечно-сосудистого континуума и одной из ведущих причин внезапной сердечной смерти (ВСС). В 2005 г. American Heart Association и American College of Cardiology (AHA/ACC) выпустили клинические рекомендации по лечению больных ХСН в зависимости от ее стадии. В новой классификации, представленной в табл. 1, традиционная градация по функциональному классу Нью-Йоркской ассоциации сердца (NYHA) была дополнена стадиями развития ХСН, вследствие чего произошло разделение на пациентов, имеющих риск возникновения ХСН (стадии А и В), и пациентов с клиническими проявлениями ХСН (стадии С и D).

Патофизиология отеков при ХСН

У здоровых людей объем циркулирующей крови (ОЦК) и межклеточное пространство, составляющие вместе объем внеклеточной жидкости (ОВЖ) в организме, являются величиной постоянной, несмотря на потребление и потерю натрия и воды. Поскольку среди всех катионов внеклеточной жидкости 90% представляют собой ионы натрия, то они фактически и контролируют ОВЖ. Контроль ОВЖ зависит от натриевого баланса, за который отвечают почки. Если ОВЖ увеличивается у здорового человека, то почки экскретируют избыточное количество натрия и воды. У пациентов с ХСН почки избыточно задерживают натрий даже при увеличении ОВЖ.

Задержка натрия и воды не обязательно может происходить вследствие снижения сердечного выброса, т. к. отечный синдром может возникать также при состояниях, при которых сердечный выброс повышен: при тяжелой анемии, тиреотоксикозе, хронической артериовенозной фистуле, болезни Педжета и квашиоркоре . Кроме того, задержка натрия не связана со снижением ОЦК, поскольку при ХСН ОЦК увеличивается. Таким образом, очевидно, что задержка натрия и воды при ХСН является частью глобального механизма, который предпринимает организм для поддержания нормального артериального давления (АД).

Данные, полученные на пациентах с нелеченной тяжелой дисфункцией левого желудочка, позволили по-новому взглянуть на патофизиологию развития отеков при ХСН . Несмотря на 50-процентное снижение сердечного выброса, АД у пациентов сохранялось нормальным благодаря повышенному общему периферическому сосудистому сопротивлению. Общий объем жидкости в организме был выше нормы на 16%, и большая его часть находилась в межклеточном пространстве, а ОЦК был увеличен на 34%. Эффективный почечный кровоток был снижен на 30% вследствие сильно выраженной вазоконстрикции почечных артерий. Скорость клубочковой фильтрации была снижена в меньшей степени, что свидетельствовало о том, что спазм эфферентных сосудов был выражен больше, чем афферентных. Концентрация норадреналина была в 6 раз, а активность ренина плазмы — в 9 раз выше верхних границ нормы, альдостерон был в 6 раз больше нормы, а предсердный натрийуретический пептид — в 15 раз. Поэтому оказалось, что натрийзадерживающее действие катехоламинов и ренин-ангиотензиновой системы превалировало над натрийуретическим эффектом предсердного натрийуретического пептида на поздних стадиях ХСН.

Считается, что снижение почечного кровотока активирует секрецию ренина при ХСН, вследствие чего происходит повышение продукции ангиотензина II и альдостерона. Они, в свою очередь, увеличивают реабсорбцию натрия и воды в почечных канальцах, а также приводят к развитию гипертрофии левого желудочка и фиброзу миокарда.

Хотя диуретики напрямую не влияют на патологические процессы, происходящие при ХСН, они остаются основой симптоматической терапии по уменьшению объема внеклеточной жидкости, уменьшая выраженность застойных явлений в легких и периферических отеков.

Петлевые диуретики

Наиболее часто при ХСН используются диуретики, влияющие на восходящую петлю Генле канальцевого аппарата почек. В большей степени натрий реабсорбируется в проксимальных канальцах (60–65%) и в петле Генле (20%). При использовании в максимальных дозах петлевые диуретики могут привести к экскреции 20–25% реабсорбированного натрия .

Короткодействующие диуретики, такие как фуросемид, приводят к выраженному натрийурезу в течение 6 часов после назначения. Тем не менее, экскреция натрия в остальные 18 часов дня снижается до очень низкого уровня, поскольку потеря жидкости, вызванная фуросемидом, приводит к активации натрийсберегающих механизмов, которые запускают ренин-ангиотензин-альдостероновую (РААС) и симпатическую нервную системы. Повышенные концентрации таких нейрогормонов, как ангиотензин II, альдостерон и норадреналин, вызывают усиление реабсорбции натрия в канальцах , приводя, таким образом, к еще большей задержке натрия в организме. Следовательно, если пациент не находится на гипосолевой диете, то, несмотря на проведение диуретической терапии, он практически не будет выделять из организма натрий. Возможные решения данной проблемы включают в себя жесткое соблюдение гипосолевой диеты (не более 2–3 г/сутки), прием диуретиков дважды в день или увеличение дозы диуретиков. Максимальный диурез в течение дня происходит после первой дозы диуретиков, но активация натрий-сберегающих механизмов может ограничить ответ на прием второй дозы. Совместное применение диуретиков и ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента (ИАПФ), занимающих первую строчку препаратов, использующихся для лечения ХСН, позволяет уменьшить ответную активацию РААС и, как следствие, усилить диуретический эффект от второй дозы диуретика в течение дня.

У пациентов с поздними стадиями ХСН и гиперсекрецией ренина внутривенное введение петлевых диуретиков может привести к резкому возрастанию уровня ренина и норадреналина в плазме и, следовательно, к спазму артериол и подъему АД. Данное повышение постнагрузки может способствовать кратковременному снижению сердечного выброса и повышению давления заклинивания легочной артерии, что клинически может выражаться в усугублении одышки, которая продолжается в течение часа после начала диуретической терапии, после чего выброс вазоконстрикторов резко снижается .

Нарушения электролитного баланса, в частности гипокалиемия, являются наиболее частым побочным эффектом петлевых диуретиков. Из-за него на фоне терапии этим классом препаратов может увеличиваться смертность за счет жизнеопасных аритмий. Так, в исследовании SOLVD лечение диуретиками сопровождалось повышением общей смертности, сердечно-сосудистой смертности и числа внезапных сердечных смертей. Другие побочные эффекты включают гиперурикемию, а также ототоксичность и нарушение толерантности к глюкозе (редко).

Биодоступность фуросемида, принятого перорально, составляет только 50%, при этом существует большая вариабельность данного показателя у разных пациентов . В основном, доза перорально назначаемого фуросемида должна быть в два раза больше, чем назначавшаяся до этого внутривенная доза.

В этой связи особый интерес вызывают новые петлевые диуретики, такие как торасемид, которые имеют ряд преимуществ по сравнению с другими петлевыми диуретиками (табл. 2 ). В отличие от фуросемида, параметры, характеризующие распределение торасемида в организме, практически не изменяются в зависимости от приема пищи и уровня альбумина в плазме. Возможным дополнительным преимуществом фуросемида является его способность блокировать рецепторы альдостерона и препятствовать дальнейшему прогрессированию фиброза миокарда .

В постмаркетинговом исследовании TORIC (TOrasemide In Congestive Heart Failure) проводилось сравнение эффективности и безопасности торасемида (10 мг/сутки), фуросемида (40 мг/сутки) и других диуретиков у 1377 пациентов с ХСН II–III функционального класса по NYHA. Торасемид по эффективности превзошел фуросемид и другие диуретики. Так, уменьшение функционального класса ХСН произошло у 45,8% и 37,2% в группах торасемида и фуросемида соответственно (р = 0,00017). Кроме того, торасемид реже вызывал гипокалиемию, по сравнению с фуросемидом (у 12,9% и 17,9% соответственно; р = 0,013). Положительное влияние торасемида на прогноз у больных ХСН подтверждалось более чем в два раза меньшей смертностью по сравнению с группой, получавшей фуросемид и другие диуретики .

В крупном рандомизированном исследовании PEACH (PharmacoEconomic Assessment of torаsemide and furosemide in the treatment of patients with Congestive Нeart failure) сравнивали влияние торасемида и фуросемида на конечные точки и качество жизни у больных ХСН II–III функционального класса по NYHA . Продолжительность лечения составляла 6 месяцев. Различий в эффективности двух препаратов в отношении функциональных классов, частоты госпитализаций и смертности обнаружено не было. Несмотря на большую стоимость лечения торасемидом, оно было не менее экономически эффективным, чем лечение фуросемидом. Причиной этого была большая стоимость госпитализаций и визитов к врачу больных, принимавших фуросемид. Торасемид оказывал более благоприятное влияние и на качество жизни у данной группы больных.

В ряде исследований была также продемонстрирована высокая эффективность торасемида при выраженной (клиренс эндогенного креатинина < 30 мл/мин) почечной недостаточности , отечно-асцитическом синдроме у больных циррозом печени, а также при рефрактерной к лечению ХСН. В этой связи в настоящее время торасемид следует рассматривать в качестве оптимальной альтернативы фуросемиду в более сложных клинических ситуациях, связанных с более тяжелым отечным синдромом или необходимостью избежать побочных эффектов, характерных для петлевых диуретиков.

Таким образом, применение торасемида позволяет преодолевать основные недостатки активной диуретической терапии. Усиливается не только собственно мочегонное действие, но и блокируются побочные эффекты (электролитные нарушения и активация РААС).

Пациенты с поздними стадиями ХСН менее чувствительны к традиционным дозам пероральных петлевых диуретиков вследствие снижения перфузии почек и повышения уровня натрийсберегающих гормонов — ангиотензина II и альдостерона . Резистентность к диуретикам развивается при их постоянном применении. Пациентов можно назвать «резистентными к диуретикам», если у них прогрессируют отеки, несмотря на увеличение пероральных и внутривенных диуретиков. Такое состояние развивается у 20–30% пациентов с выраженной дисфункцией левого желудочка. Пути преодоления резистентности к диуретикам включают назначение диуретиков внутривенно (болюсно или в виде инфузии), оптимизацию дозы диуретиков или использования комбинации петлевых и тиазидных диуретиков для более полной блокады реабсорбции натрия. Кроме того, надо учитывать, что гиперсолевая диета и применение нестероидных противовоспалительных средств может усиливать резистентность к диуретической терапии.

По сравнению с болюсными инфузиями, продолжительные внутривенные инфузии фуросемида могут приводить к более эффективному натрийурезу . В этом случае рекомендуется использовать фуросемид в дозе 20–40 мг/ч или торасемид в дозе 10–20 мг/ч .

Известно, что перфузия почек улучшается в положении лежа, поэтому диуретический эффект у пациентов с ХСН в два раза сильнее, если после приема или инфузии диуретиков они в течение нескольких часов лежат в кровати .

Тиазидные диуретики

Когда пациент получает фуросемид в дозе 240 мг/сутки и более, то лучше добавить к терапии тиазидный диуретик или блокатор карбоангидразы (ацетазоламид), чем продолжать и дальше увеличивать дозу фуросемида. По одной из теорий параллельная блокада карбоангидразы в проксимальных канальцах сопровождается доставкой большого количества ионов натрия к петле Генле, что приводит к большему натрийуретическому эффекту, по сравнению с монотерапией петлевыми диуретиками . Еще более важно, что использование тиазидных диуретиков позволяет блокировать компенсаторную реабсорбцию натрия в дистальных канальцах, увеличивающуюся на фоне лечения петлевыми диуретиками. При пероральном назначении петлевых диуретиков тиазидные могут назначаться также per os вместе с ними одномоментно. Когда тиазидные диуретики назначаются перорально на фоне внутривенной терапии петлевыми диуретиками, необходимо опережать инфузию петлевых приемом тиазидных на 30–60 минут. Пациентов на фоне подобной комбинированной диуретической терапии нужно отслеживать особо тщательно из-за возможности развития резко выраженного диуреза, электролитных нарушений и падения системного АД.

Антагонисты альдостерона

Длительное время считалось, что использование ИАПФ и блокаторов рецепторов ангиотензина II (БРА) приводит к клинически значимому снижению концентрации альдостерона в плазме. Однако известно, что при использовании стандартных доз ИАПФ продукция альдостерона полностью не угнетается: до 40% пациентов на ИАПФ имеют повышенные концентрации альдостерона в плазме . В настоящее время альдостерон рассматривается как кардиотоксин, обладающий целым рядом неблагоприятных эффектов. Он приводит к прогрессированию фиброза сердечной мышцы, усиливает продукцию АПФ и катехоламинов, нарушает гемодинамику в связи с задержкой жидкости в кровеносном русле и способствует образованию свободных радикалов, усиливая оксидативный стресс. Именно ему отводится ключевая роль в прогрессировании ХСН . Было показано, что, несмотря на применение препаратов, влияющих на РААС, уровень альдостерона сохраняется высоким у пациентов, перенесших инфаркт миокарда и с далеко зашедшими стадиями ХСН . Данный феномен носит название «ускользания альдостерона», а его причинами могут быть :

продукция ангиотензина II посредством метаболических путей, не связанных с АПФ;

неполная блокада РААС при помощи ИАПФ;

независимая от уровня ангиотензина II продукция альдостерона.

Данный феномен «ускользания альдостерона» приводит к ухудшению прогноза у пациентов с систолической дисфункцией левого желудочка (ЛЖ) . Так, в субанализе исследования CONSENSUS было показано, что у пациентов с более высокими концентрациями альдостерона в плазме исходно через 6 месяцев с момента начала исследования отмечалась достоверно большая смертность: 55% против 32% (p < 0,01) .

В двух крупных клинических исследованиях изучалась эффективность применения антагонистов альдостерона у пациентов со сниженной систолической функцией ЛЖ. В исследовании RALES оценивались эффекты спиронолактона у больных тяжелой ХСН, симптомы которой сохраняются несмотря на проводимую стандартную терапию. В результате двух лет лечения было показано, что использование антагониста альдостерона приводило к снижению риска смерти от прогрессирования ХСН и внезапной сердечной смерти на 30% и улучшению клинической симптоматики . Затем влияние антагонистов альдостерона на примере эплеренона изучалось в исследовании EPHESUS у пациентов, перенесших инфаркт миокарда, что привело к снижению систолической функции ЛЖ . Добавление к терапии эплеренона приводило к снижению общей смертности на 15% (период наблюдения в среднем составил 16 месяцев).

До сих пор, наряду с целесообразностью применения комбинации ИАПФ+БРА у пациентов с ранними стадиями ХСН, обсуждается клинический смысл использования антагонистов альдостерона у данной группы больных. В рекомендациях отмечено, что пациентам с III–IV функциональным классом ХСН по NYHA и перенесшим инфаркт миокарда целесообразно назначать антагонисты альдостерона, в то время как пациенты с ХСН II функционального класса по NYHA не включены в целевую группу. В то же время эффективность назначения у пациентов с фракцией выброса более 40% практически не изучалась. Возникает вопрос: действительно ли нужно ждать, когда пациент со вторым функциональным классом сердечной недостаточности доживет до третьего, чтобы назначить ему антагонисты альдостерона?

Скорее всего, прояснить данную ситуацию смогут проводящиеся в настоящее время исследования. В исследование EMPHASIS-HF, начавшееся в 2006 г. и планирующееся к завершению к 2011 г. будет включено около 2500 пациентов с ХСН II функционального класса, которым будет назначаться эплеренон или плацебо. В другом исследовании — AREA-IN-CHF — будет анализироваться динамика ремоделирования левого желудочка. Тем не менее, по независимым опросам около 70% врачей признают, что они не в полной мере следуют клиническим рекомендациям по ведению пациентов с ХСН, а в большей степени опираются на данные научных статей и мнения экспертов.

Подводя итог, следует отметить, что петлевые диуретики (фуросемид, торасемид) являются ключевым инструментом в борьбе с отечным синдромом у пациентов с ХСН. Необходимо учитывать как пользу, так и потенциальный вред, которые могут нести в себе препараты данной группы. Если петлевые диуретики теряют эффективность и у пациента развивается рефрактерные к терапии отеки, то добавление тиазидного диуретика может помочь решить данную проблему за счет преодоления резистентности препаратами с разным механизмом действия. В последние годы было также показано, что антагонисты альдостерона улучшают выживаемость пациентов с умеренной и тяжелой ХСН. Вне зависимости от терапии всем пациентам с отечным синдромом в рамках ХСН следует настоятельно рекомендовать гипосолевую диету. Только сочетание медикаментозных и немедикаментозных методов лечения позволит наиболее эффективно справляться с отеками у пациентов с ХСН, не увеличивая при этом риск нежелательных, жизнеугрожающих осложнений.

Anand I. Pathogenesis of salt and water retention in the congestive heart failure syndrome. In: Poole-Wilson P. Colucci W. Massie B, et al. eds. Heart Failure: Scientific Principles and Clinical Practice. New York, NY: Churchill Livingstone; 1997: 155–171.

Anand I. Ferrari R. Kalra G. et al. Edema of cardiac origin. Studies of body water and sodium, renal function, hemodynamic indexes, and plasma hormones in untreated congestive cardiac failure // Circulation. 1989; 80: 299–305.

Stanton B. Kaissling B. Adaptation of distal tubule and collecting duct to increased sodium delivery, II. Sodium and potassium transport // Am J Physiol. 1988; 255: F1269-F1275; Rose B. Diuretics. Kidney Int. 1991; 39: 336–352.

Хроническая сердечная недостаточность — это синдром, который характеризуется развитием определенных симптомов (одышки, тахикардии, отеков, хронической усталости) и характерных объективных признаков (набуханием яремных вен, влажных хрипов, преимущественно над нижними долями легких). Данная клиническая картина возникает в результате необратимых нарушений структуры и/или функциональных возможностей сердца, вследствие чего происходит снижение сердечного выброса или повышение давления наполнения сердца.

1 Медикаментозное лечение

Среди методов лечения СН главная роль остается за консервативной терапией. Основные цели лечения СН — уменьшение симптомов болезни, улучшение качества жизни пациента и повышение ее продолжительности.

Группы препаратов, применяемые для лечения недостаточности сердечной деятельности:

  • с доказанной высокой эффективностью, положительно влияющие на прогноз заболевания;
  • эффективные в плане купирования симптомов СН, но не оказывающие влияния на продолжительность жизни пациента;
  • с менее определенной эффективностью;
  • с недоказанной эффективностью;
  • препараты, способные усугубить течение СН.

Таблетки от сердечной недостаточности: показания и противопоказания, побочные эффекты

2 Препараты с доказанной эффективностью

К препаратам, рекомендованным для назначения всем больным с СН, относятся:

  • ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ);
  • блокаторы рецепторов к ангиотензину II (БРА ) при непереносимости иАПФ;
  • бета-адреноблокаторы (β-блокаторы);
  • антагонисты минералкортикоидных рецепторов (АМР).

>>

Скопление жидкости в легких при сердечной недостаточности

2.0.1 Ингибиторы АПФ и блокаторы рецепторов к ангиотензину II

ИАПФ обладают доказанным кардиопротективным действием и снижают возможность наступления смерти от СН, развития инфаркта миокарда. Блокируют ренин-ангиотензиновую систему, снижают уровень альдостерона. Эти механизмы приводят к замедлению процессов гипертрофии и дистрофии миокарда, в ряде случаев к их обратному развитию. При применении иАПФ снижается АД за счет уменьшения сопротивления сосудов, снижается нагрузка на сердечную мышцу, повышается ударный и минутный объем сердца, возрастает переносимость физических нагрузок сердечной мышцей.

В отличие от терапии артериальной гипертензии, где подбирается минимальная дозировка для поддержания целевых цифр АД, при лечении СН эти лекарственные средства назначаются в максимальных дозах, переносимых пациентом. Так как препараты назначаются и гипертоникам, и людям с изначальной нормотонией, доза титруется постепенно. Плавное повышение необходимо во избежание выраженной гипотензии. Обширной доказательной базой обладают следующие препараты:

  • Каптоприл;
  • Эналаприл;
  • Лизиноприл;
  • Рамиприл ;
  • Трандолаприл.

В настоящий момент наибольшей популярностью как в амбулаторной практике, так и для стационарного лечения больных с ХСН пользуются Лизиноприл и Рамиприл. Препарат Каптоприл обладает слишком короткой продолжительностью действия, поэтому применяется только как препарат неотложной помощи для купирования неосложненных гипертонических кризов.

Противопоказания к назначению:

  • индивидуальная гиперчувствительность к составляющим препарата;
  • отек Квинке (после приема препарата и в анамнезе);
  • гестационный период, лактация;
  • возраст младше 18 лет;
  • гиперкалиемия;
  • двустороннее сужение артерий, кровоснабжающих почки (или сужение артерии, кровоснабжающей единственную почку).

ИАПФ достаточно часто вызывают неприятный побочный эффект — постоянный сухой кашель. Это явление связано с нарушением метаболизма брадикинина. Высокая его концентрация раздражает кашлевые рецепторы бронхиального дерева. При плохой переносимости иАПФ должны быть заменены на БРА, обладающие сходными положительными эффектами, но не влияющие на обмен кининов. Однако БРА не должны рассматриваться как средства первой линии. В начале лечения предпочтение всегда отдается иАПФ как наиболее изученным средствам.

Среди БРА доказательная база есть у следующих веществ:

  • Кандесартан;
  • Лозартан;
  • Валсартан.

Наибольшей степенью доказанности эффективности среди БРА обладает Кандесартан.

Противопоказания к приему БРА:

  • гиперчувствительность к любому из компонентов препарата;
  • цирроз печени класса С по шкале Чайлд-Пью ;
  • билиарный цирроз ;
  • беременность, грудное вскармливание;
  • застой желчи;
  • возраст менее 18 лет;
  • совместное применение с препаратом Алискирен у лиц, страдающих сахарным диабетом 2-го типа или нарушением функции почек (ХБП С3 и выше).

Чем отличается кашель при сердечной недостаточности и каковы симптомы заболевания?

2.0.2 Бета-блокаторы

Бета-адреноблокаторы обладают антиангинальным, антигипертензивным, антиаритмическим свойством. Препараты снижают частоту и интенсивность сокращений сердца, уменьшая тем самым количество кислорода, потребляемого сердечной мышцей. Уменьшают частоту повторных инфарктов миокарда, вероятность внезапной смерти. Улучшают адаптированность к физическим нагрузкам и качество жизни в целом. Как и иАПФ, назначаются в максимально переносимой дозе, с постепенной титрацией от минимальной.

Высокоселективные бета-блокаторы с доказанной эффективность, по данным клинических исследований:

  • Бисопролол;
  • Карведилол;
  • Небиволол;
  • Метопролола сукцинат.

В клинической практике ХСН часто сочетается с артериальной гипертензией, симптомным атеросклерозом коронарных артерий, постоянной формой фибрилляции предсердий. Наиболее эффективными бета-блокаторами для снижения артериального давления, предотвращения приступов стенокардии, контроля частоты сокращений сердца и уменьшения симптомов сердечной недостаточности являются Бисопролол и Метопролола сукцинат.

Противопоказания:

  • АВ-блокада II и III степени ;
  • совместное применение с Добутамином, Норадреналином, Допамином;
  • недостаточность сердечной деятельности в стадии декомпенсации;
  • значительная синусовая брадикардия;
  • синдром слабости синусового узла — СССУ ;
  • кардиогенный шок;
  • тяжелые нарушения кровообращения в сосудах нижних конечностей;
  • артериальная гипотония;
  • индивидуальная гиперчувствительность к составляющим лекарственного средства ;
  • одновременный прием с блокаторами медленных кальциевых каналов (подобных Верапамилу);
  • возраст менее 18 лет.

2.0.3 Антагонисты минералкортикоидных рецепторов

К препаратам с доказанной эффективностью относятся Спиронолактон и Эплеренон. Препараты блокируют рецепторы альдостерона. Обладают антидиуретическим действием, обеспечивают кардиопротекцию.

Назначаются пациентам 2-4-го функциональных классов сердечной недостаточности, которые не достигли контроля над заболеванием комбинацией иАПФ и бета-блокаторов.

Противопоказания:

  • гиперкалиемия;
  • ХБП С4-5 (клиренс креатинина после инфаркта миокарда и с хронической сердечной недостаточностью );
  • уровень плазменного креатинина >177 ммоль/л у мужчин или >159 ммоль/л у женщин;
  • цирроз печени класса С по шкале Чайлда-Пью;
  • совместный прием с калийсберегающими диуретиками, препаратами калия и др.средствами, повышающими уровень калия в крови;
  • детский возраст менее 18 лет;
  • повышенная чувствительность к составляющим лекарственного средства.

3 Диуретики

К препаратам, уменьшающим симптомы СН, относятся диуретики, блокаторы медленных натриевых каналов (If), комбинация гидролазина с изосорбида динитратом.

Мочегонные препараты показаны при наличии застойных явлений, возникающих на фоне приема иАПФ (или БРА), бета-блокаторов, антагонистов минералкортикоидных рецепторов в оптимальных дозировках.

Среди петлевых диуретиков наибольшей активностью обладают Фуросемид и Торасемид. В настоящий момент Фуросемид отходит на второй план, в основном он применяется как препарат экстренной помощи. Торасемид является препаратом длительного действия, обладает благоприятным профилем безопасности, реже вызывает гипокалиемию, чем Фуросемид. Дополнительным эффектом является блокада рецепторов к альдестерону в сердечной мышце, что существенно замедляет процессы ремоделирования в сердце.

Противопоказания:

  • почечная недостаточность с развитием анурией;
  • значительная печеночная недостаточность — кома и прекома;
  • гипокалиемия и/или гипонатриемия, не поддающиеся коррекции;
  • значительная дегидратация;
  • существенные нарушения оттока мочи любой этиологии (даже при одностороннем блоке мочевыводящих путей);
  • интоксикация сердечными гликозидами;
  • острый гломерулонефрит;
  • декомпенсированные пороки сердца — сужение отверстий аортального и митрального клапанов, гипертрофическая кардиомиопатия с обструкцией выносящего тракта левого желудочка сердца ;
  • повышенное значение центрального венозного давления (свыше 10 мм рт.ст.);
  • повышенное значение показателя мочевой кислоты;
  • совместный прием с аминогликозидами и цефалоспоринами (требуется отмена препарата на период лечения антибиотиками);
  • беременность и грудное вскармливание;
  • возраст младше 18 лет;
  • индивидуальная непереносимость любого компонента препарата.

Среди тиазидных диуретиков наиболее часто применяют Гидрохлортиазид, Индапамид и тиазидоподобный диуретик Хлорталидон. Наиболее современным препаратом с доказанной результативностью является Хлорталидон.

Противопоказания:

  • анурия;
  • тяжелая почечная (ХБП С4-5) и печеночная недостаточность (цирроз класса С по Чайлд-Пью);
  • электролитные расстройства (гипокалиемия, гиперкальциемия, гипонатриемия) и нарушения кислотно-основного состояния (гипохлоремический алкалоз);
  • повышения уровня мочевой кислоты;
  • беременность и период грудного вскармливания ;
  • повышенная чувствительность к составляющим диуретика или сульфаниламидам.

Существуют также калийсберегающие диуретики (Триамтерен, Амилорид ). Их не следует сочетать с антагонистами минералкортикоидных рецепторов, т. к. они также вызывают задержку калия в организме. Гиперкалиемия способна вызывать тяжелые брадиаритмии, вплоть до асистолии.

4 Блокаторы медленных натриевых каналов

В настоящий момент в клинической практике используется единственный представитель этого класса — Ивабрадин. Назначение Ивабрадина показано при невозможности применения бета-адреноблокаторов (наличие серьезных противопоказаний), а также в комбинации с ними у пациентов с низкой фракцией выброса и частотой сердечных сокращений более 70 ударов за одну минуту. Снижение числа сердечных сокращений до целевых значений (в идеале не более 60 ударов в одну минуту) приводит к уменьшению нагрузки на сердечную мышцу, замедляя тем самым процессы гипертрофии миокарда.

Противопоказания:

  • непереносимость любого из компонентов препарата;
  • частота сердечных сокращений в покое менее 60 ударов за одну минуту (до начала лечения);
  • кардиогенный шок любой этиологии;
  • острый инфаркт миокарда ;
  • выраженная артериальная гипотония (систолическое артериальное давление ниже 90 мм рт.ст. и диастолическое — ниже 50 мм рт.ст.);
  • клинически выраженная печеночная недостаточность — цирроз печени класса С по шкале Чайлд-Пью;
  • синдром слабости синусового узла;
  • острая сердечная недостаточность, декомпенсация хронической сердечной недостаточности ;
  • наличие искусственного водителя ритма (электрокардиостимулятора), работающего в режиме постоянной стимуляции;
  • нестабильная стенокардия;
  • полная атриовентрикулярная блокада;
  • совместное применение с сильными противогрибковыми азоловыми средствами (Итраконазол и др.), макролидными антибиотиками (Кларитромицин, Джозамицин, и др.), ингибиторами ВИЧ-протеазы (Ритонавир и др.), Нефазодоном;
  • беременность и период грудного вскармливания;
  • возраст менее 18 лет.

5 Комбинация Гидролазина и изосорбита динитрата

Оба препарата относятся к периферическим вазодилататорам. Они снижают пред- и постнагрузку на сердце, облегчая его работу. Спектр применения подобной комбинации недостаточно четко определен в настоящий момент. В основном такое сочетание препаратов используется при непереносимости или наличии противопоказаний к применению иАПФ или БРА.

Противопоказания:

  • острый инфаркт миокарда в сочетании с выраженной артериальной гипотонией (систолическое артериальное давление ниже 100 мм рт.ст.);
  • выраженная гипотония другого генеза (шок, сосудистый коллапс);
  • закрытоугольная глаукома;
  • черепно-мозговая травма;
  • тяжелые пороки сердечных клапанов;
  • дегидратация;
  • геморрагический инсульт;
  • детский возраст менее 18 лет;
  • индивидуальная гиперчувствительность к препаратам.

6 Медикаменты с менее определенной эффективностью

К этой группе препаратов относится Дигоксин и другие сердечные гликозиды. В настоящий момент у больных с ХСН используется только Дигоксин (только в определенных клинических ситуациях). В нескольких исследованиях было продемонстрировано повышение риска фатальных сердечно-сосудистых событий у пациентов с ХСН, принимавших дигоксин.

Изначально средство использовалось для повышения сократительной способности миокарда. В настоящий момент Дигоксин не применяется как кардиотоник. Единственным показанием для его назначения является сочетание сердечной недостаточности с тахисистолической постоянной формой фибрилляции предсердий. Дигоксин не позволяет контролировать ритм, но эффективно урежает частоту сокращения желудочков сердца.

Большой проблемой при дозировании Дигоксина является его кумуляция в организме. В результате кумуляции содержание вещества в крови может в несколько раз превышать безопасный терапевтический диапазон. В этом случае возможно возникновение симптомов гликозидной интоксикации (желудочно-кишечные расстройства — рвота, тошнота, диарея, абдоминальный болевой синдром; нарушения в работе центральной нервной системы — головная боль, галлюцинации, нарушения зрения и цветовосприятия; нарушения сердечного ритма — тахи- и брадиаритмии. Использование Дигоксина показано, когда нет возможности принимать лекарственные средства с более благоприятным профилем безопасности.

Противопоказания:

  • повышенная чувствительность к составляющим препарата;
  • интоксикация сердечными гликозидами;
  • атриовентрикулярная блокада II-III степени.

С большой осторожностью Дигоксин назначают при других нарушениях ритма, электролитных расстройствах, почечной недостаточности.

7 Лекарственные средства, эффективность которых не доказана

К этим средствам относятся:

  • статины;
  • полиненасыщенные жирные кислоты;
  • антикоагулянты;
  • антиагреганты;
  • ингибиторы ренина.

Каждая группа препаратов имеет свою нишу применения. Статины и антиагреганты эффективны в отношении снижения смертности у пациентов с ишемической болезнью сердца и атеросклерозом других локализаций (аорта, сонные артерии, сосуды нижних конечностей), антикоагулянты — необходимый компонент лечения у пациентов с постоянной формой фибрилляции предсердий. В этих случаях они должны назначаться. Но применение этих групп лекарственных средств у больных ХСН, не имеющих специфических показаний к их назначению, не приводило к увеличению продолжительности жизни.

8 Средства, усугубляющие течение заболевания

К лекарственным средствам, которые могут вызывать негативные последствия при применении у больных с сердечной недостаточностью, относятся недигидропиридиновые блокаторы каналов кальция. В ряде клинических испытаний было зафиксировано повышение смертности от СН при присоединении к лечению блокаторов кальциевых каналов.

Безопасность применения была выявлена только для дигидропиридовых блокаторов: Нифедипина и Фелодипина. Но даже эти средства следует назначать только по строгим показаниям.

Ухудшает течение сердечной недостаточности назначение тиазолидиндионов пациентам, страдающим сахарным диабетам.

9 Новые средства для борьбы с ХСН

Сравнительно недавно для лечения ХСН были одобрены ингибиторы рецепторов ангиотензина-наприлизина. Единственный представитель этого класса — препарат Юперио, содержащий сакубитрил и БРА — Валсартан. Вещества, входящие в состав лекарственного средства, повышают диурез и предотвращают процессы ремоделирования сердечной мышцы (гипертрофию и фиброз).

В настоящее время препарат еще не получил широкого распространения. Однако уже имеются положительные результаты клинической апробации Юперио, возможно в ближайшее время средство заслужит доверие врачей, занимающихся лечением сердечной недостаточности.

Противопоказания:

  • гиперчувствительность к составляющим средства;
  • совместный прием с любым представителем иАПФ;
  • отек Квинке в анамнезе;
  • одновременный прием с Алискиреном у лиц с сахарным диабетом или у пациентов, имеющих почечную патологию при нарушении функции почек — ХБП С3 и выше;
  • цирроз печени класса С по классификации Чайлд Пью, билиарный цирроз и застой желчи;
  • дети до 18 лет;
  • период гестации и лактации;
  • совместный прием со средствами, содержащими Валсартан.

В следующей таблице представлена минимальная, максимальная и средняя терапевтическая дозировка основных препаратов для лечения ХСН:

Название Минимальная суточная доза, мг Максимальная суточная доза , мг Кратность применения в течение суток
Лизиноприл 2,5 20 1
Рамиприл 1,25 10 1-2
Лозартан 12,5 50 1
Валсартан 40 320 2
Кандесартан 4 42 1
Спиронолактон 25 200 1-3
Эплеренон 25 50 1
Бисопролол 1,25 10 1
Небиволол 1,25 10 1
Метопролола сукцинат 25 200 1
Торасемид 5 200 1
Валсартан/ Сакубитрил 50 200 1-2

10 Нетрадиционная медицина

Среди пожилых людей часто встречается боязнь «белого халата». Многие пытаются лечиться народными средствами, чтобы избежать контакта с медицинским персоналом.

Однако коррекция сердечной недостаточности народными методами невозможно. ХСН — это заболевание, включающее целый комплекс изменений в сердечно-сосудистой системе, воздействовать на которые способны только современные лекарственные препараты. Использование различных мочегонных трав для выведения жидкости из организма (почечный чай, клюквенный морс, лист брусники и др.) возможно только в качестве дополнительного компонента в составе комплексного лечения с разрешения лечащего доктора.

11 Немедикаментозное лечение

К возможным методам немедикаментозной коррекции симптомов сердечной недостаточности относятся инструментальные методики (в т.ч. оперативное вмешательство) и меры по изменению привычного образа жизни.

Всем пациентам, страдающим недостаточностью деятельности сердца, рекомендуется ограничить количество потребляемой поваренной соли до 5-6 г в день. В ежедневном рационе должны преобладать продукты со значительным содержанием растительных (ненасыщенных) жирных кислот, животные жиры ограничиваются.

Количество выпиваемой за сутки жидкости — индивидуально. Оно зависит от степени компенсации сердечной недостаточности. Компенсированным пациентам рекомендуется не менее 150 минут в неделю заниматься аэробными физическими нагрузками, например, ходьбой в быстром темпе. Ведение активного образа жизни и ограничения по питанию особенно актуально для лиц, обладающих избыточным весом. Курящим пациентам рекомендуется расстаться с сигаретами. Для более эффективной борьбы с курением могут использоваться вспомогательные методы, в т.ч.специальные лекарственные средства, консультации психолога, психиатра.

Оперативные методы лечения недостаточной работы сердца применяются достаточно редко, к ним относятся:

  • трансплантация сердца;
  • имплантация устройства механической поддержки ЛЖ (искусственный левый желудочек).

Неоперативные инструментальные методы коррекции:

  • сердечная ресинхронизирующая терапия (рекомендована пациентам с продолжительностью QRS ≥150 мс и фракцией выброса ≤35%;
  • имплантация кардиовертера-дефибриллятора (при тяжелых тахиаритмиях).

12 Лечение ХСН у детей

Даже у детей раннего возраста возможно развитие хронической сердечной недостаточности. Причиной могут стать врожденные пороки сердца, хроническая ревматическая болезнь с поражением сердечных клапанов, миокардиты (в т.ч. врожденные), эндокардиты и др.

Для лечения хронической сердечной недостаточности у детей применяют те же классы препаратов, что и у взрослых, несмотря на то, что большинство из них в соответствии с инструкцией по применению противопоказаны в детском возрасте. Внесение в инструкцию подобных ограничений не связано с развитием неблагоприятных эффектов. Препараты не проходили клинических испытаний на детях, поэтому доказательная база, свидетельствующая об их эффективности и безопасности в педиатрической практике, отсутствует.

Единственный способ выйти из этой ситуации — применение опыта по терапии ХСН, накопленного во взрослой практике. Исключение составляют дозировки препаратов. Они подбираются врачом индивидуально в зависимости от клинической ситуации, массы тела и возраста ребенка.

Не последнее значение имеют и рекомендации по режиму питания, водной нагрузке и физической активности.

Опубликовано в журнале:
Клиническая фармакология и терапия, 2006, 15 (5) С.В.Моисеев, В.В.Фомин
Кафедра терапии и профзаболеваний ММА им. И.М.Сеченова

Распространенность сердечной недостаточности в европейской популяции составляет от 0,4 до 2%. Частота ее быстро увеличивается с возрастом. В отличие от других распространенных сердечно-сосудистых заболеваний, смертность от сердечной недостаточности, скорректированная по возрасту, также повышается. Если не удается установить причину сердечной недостаточности, то прогноз неблагоприятный. Около половины больных с этим диагнозом умирают в течение 4 лет, а среди пациентов с тяжелой сердечной недостаточностью летальность в течение 1 года превышает 50% . К числу основных достижений в изучении сердечной недостаточности можно отнести установление патогенетической роли нейрогуморальных систем, которое позволило коренным образом пересмотреть подходы к лечению этого состояния. В настоящее время большое внимание уделяется не только купированию симптомов, но и профилактике прогрессирования сердечной недостаточности и смерти. С этой целью чаще всего используют ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) и β-адреноблокаторы. Среди последних доказанной эффективностью у больных сердечной недостаточностью обладают карведилол, метопролол и бисопролол. Хотя блокаторы нейрогуморальных систем улучшают прогноз больных сердечной недостаточностью и задерживают ее прогрессирование, они обычно не оказывают непосредственного влияния на клинические проявления этого состояния. Более то-го, неосторожное применение β-адреноблокаторов при декомпенсации сердечной недостаточности может при-вести к нарастанию симптомов за счет отрицательного инотропного действия, в то время как ингибиторы АПФ нередко вызывают артериальную гипотонию. В связи с этим назначение блокаторов нейрогуморальных систем не отменяет необходимость в использовании стандартных средств, прежде всего диуретиков. Важность адекватной диуретической терапии демонстрирует следующее наблюдение.

Больной В., 48 лет, инженер, обратился в клинику в феврале 2006 года с жалобами на одышку при ходьбе по ровному месту, приступы удушья, возникающие в положении лежа, сердцебиения, выраженные отеки ног, периодически тупые ноющие боли в области сердца, не снимающиеся нитроглицерином, тяжесть в правом подреберье. Одышка появилась около 2 лет назад. Первоначально она возникала только при подъеме по лестнице, однако постепенно нарастала. Иногда беспокоили боли в области сердца, не связанные с физической нагрузкой. При обследовании по месту жительства АД 125/80 мм рт. ст. Уровень общего холестерина сыворотки 152 мг/дл. На ЭКГ блокада левой ножки пучка Гиса. При эхокардиографии выявлена умеренная дилатация левого желудочка и снижение фракции выброса до 43%. Диагностированы ИБС, стенокардия II функционального класса, атеросклероз с поражением коронарных артерий. Проводилась терапия изосорбида динитратом в дозе 20 мг два раза в день и эналаприлом в дозе 5 мг/сут без особого эффекта. Ухудшение состояния с лета прошлого года: усилилась одышка, появились приступы сердечной астмы, утомляемость, отеки ног, увеличение живота, уменьшилось количество выделяемой мочи. Кардиолог в поликлинике расценил развитие сердечной недостаточности как следствие ИБС. От госпитализации больной отказался. К терапии были добавлены дигоксин в дозе 0,25 мг/сут, фуросемид по 40 мг через день, доза эналаприла увеличена до 10 мг/сут. В результате лечения самочувствие улучшилось: уменьшились одышка и отеки, улучшился сон, увеличился диурез.

Спустя 2-3 месяца вновь отмечено ухудшение состояния. Беспокоила одышка при небольшой физической нагрузке, определялись распространенные отеки, асцит. Больной ежедневно принимал фуросемид по 80 мг, однако добиться существенного увеличения диуреза не удавалось. На фоне активной диуретической терапии наблюдалось снижение уровня калия до 3,2 ммоль/л. Доза эналаприла была увеличена до 20 мг/сут, но затем ее пришлось снизить из-за артериальной гипотонии (90/55 мм рт. ст.). После присоединения спиронолактона в дозе 100 мг/сут отеки несколько уменьшились, однако выраженная одышка, приступы сердечной астмы и склонность к гипокалиемии сохранялись.

При поступлении в клинику состояние средней тяжести. Ортопноэ. Цианоз лица. Выраженные отеки ног. В легких выслушиваются незвонкие мелкопузырчатые хрипы в нижних отделах легких. Частота сердечных сокращений 92 в минуту. АД 110/70 мм рт. ст. Тоны сердца глухие, систолический шум на верхушке сердца. Живот увеличен в объеме за счет свободной жидкости. Размер печени по Курлову 10/4-10-8 см. Селезенка не увеличена. На ЭКГ блокада левой ножки пучка Гиса. При рентгенографии выявлено увеличение сердца в размерах, усиление легочного рисунка за счет застоя жидкости. При эхокардиографии обнаружены дилатация всех камер сердца (диастолический размер левого желудочка 7,3 см) и снижение фракции выброса левого желудочка до 23% (рис. 1). Уровень калия крови — 3,3 ммоль/л, общего холестерина сыворотки — 128 мг/дл, холестерина липопротеидов низкой плотности 82 мг/дл.

Рис. 1. Выраженная дилатация левых камер сердца на эхокардиограмме

Таким образом, у больного была выявлена картина дилатационного поражения сердца, которое характеризовалось значительным ухудшением насосной функции левого желудочка и тяжелой сердечной недостаточностью, рефрактерной к проводимой терапии. При отсутствии артериальной гипертонии и порока сердца в таких случаях в первую очередь следует исключать ИБС и алкогольную кардиомиопатию. Диагноз атеросклероза коронарных артерий представлялся маловероятным, учитывая отсутствие стенокардии и инфаркта миокарда в анамнезе, а также основных факторов риска, хотя исключить этот диагноз можно только с помощью коронарной ангиографии. По словам больного и его родственников, алкоголь практически не употребляет. Возможными причинами дилатационного поражения сердца являются также миокардит, эндокринные (гипотиреоз, акромегалия), системные (саркоидоз, наследственный гемохроматоз, системная склеродермия), нейромышечные заболевания, лучевая терапия, прием антрациклинов. Данных в пользу указанных заболеваний получено не было. Следует отметить, что исключить миокардит на основании клинической картины сложно, однако выполнение биопсии миокарда не представлялось возможным. Диагностирована дилатационная кардиомиопатия, хроническая сердечная недостаточность III функционального класса.

В клинике проводилось внутривенное введение дигоксина и фуросемида, увеличены дозы эналаприла до 20 мг/сут и спиронолактона до 150 мг/сут. В последующем фуросемид был заменен на торасемид (Диувер) в дозе 20 мг/сут. В результате лечения значительно уменьшились одышка и размеры печени, прекратились приступы сердечной астмы, практически полностью прошли отеки. Уровень калия повысился до 4 ммоль/л. После выписки продолжал прием дигоксина в дозе 0,25 мг/сут, торасемида в дозе 20 мг 2-3 раза в неделю, эналаприла в дозе 20 мг/сут. Спиронолактон был постепенно отменен. При этом уровень калия оставался нормальным. При применении торасемида отсутствовала проблема срочного диуреза, развивавшегося в первые 2 ч после приема фуросемида. Начата терапия карведилолом в дозе 3,125 мг два раза в сутки, которую постепенно увеличили до 25 мг два раза в сутки. При амбулаторном обследовании через 2 месяца состояние остается стабильным. Беспокоит умеренно выраженная одышка, однако отеки отсутствуют. При эхокардиографии выявлено уменьшение диастолического размера левого желудочка до 6,5 см и увеличение фракции выброса до 32%.

Дилатационная кардиомиопатия — это тяжелое заболевание сердечной мышцы, которое обычно характеризуется прогрессирующим течением. Этиология его остается неизвестной, поэтому лечение предполагает применение патогенетических средств, позволяющих уменьшить проявления сердечной недостаточности и задержать ее прогрессирование. В терминальной стадии показана трансплантация сердца. Всем больным следует назначать ингибиторы АПФ и β-адреноблокаторы, однако при нарастании застойной сердечной недостаточности ключевое значение имеет адекватная диуретическая терапия. В руководстве Европейского общества кардиологов по диагностике и лечению сердечной недостаточности содержатся следующие рекомендации по применению диуретиков :

При наличии задержки жидкости, сопровождающейся застоем крови в легких или периферическими отеками, диуретики являются необходимым компонентом симптоматического лечения сердечной недостаточности. Их применение приводит к быстрому уменьшению одышки и увеличению толерантности к физической нагрузке (класс рекомендации I, уровень доказанности А),

В контролируемых рандомизированных исследованиях влияние диуретиков на симптомы и выживаемость больных не изучалось. Диуретики следует всегда назначать в комбинации с ингибиторами АПФ и β-адреноблокаторами (класс рекомендации I, уровень доказанности С).

Таким образом, эксперты рекомендуют назначать диуретики всем больным сердечной недостаточностью II-IV функционального класса. Влияние мочегонных средств на выживаемость таких пациентов не изучалось в длительных контролируемых исследованиях, однако их проведение нецелесообразно и неэтично, учитывая явный симптоматический эффект препаратов этой группы. Кроме того, протоколы всех исследований ингибиторов АПФ и β-адреноблокаторов у больных застойной сердечной недостаточностью предполагали обязательное применение стандартных средств, прежде всего диуретиков. В связи с этим монотерапия ингибитором АПФ или β-адреноблокатором обоснована только у больных с бессимптомной дисфункцией левого желудочка, например, после инфаркта миокарда.

При легкой сердечной недостаточности могут быть назначены тиазидные диуретики, однако по мере прогрессирования нарушений кровообращения обычно требуется применение петлевого диуретика. В эквивалентных дозах все петлевые диуретики вызывают сопоставимое увеличение диуреза. Снижение их эффективности может быть связано с ухудшением функции почек или нарушением всасывания фуросемида в желудочно-кишечном тракте. Возможные подходы к преодолению резистентности к петлевым диуретикам включают в себя увеличение их дозы, внутривенное введение (в том числе путем непрерывной инфузии), присоединение тиазида или спиронолактона (особенно при наличии гипокалиемии несмотря на прием ингибитора АПФ). В рекомендациях Европейского общества кардиологов (2005 г.) указано, что при снижении эффективности фуросемида его можно заменить на торасемид, так как биодоступность последнего не снижается у больных сердечной недостаточностью. Приведенное наблюдение подтверждает, что применение торасемида позволяет улучшить результаты лечения тяжелой сердечной недостаточности.

Главным преимуществом торасемида (Диувера) является высокая биодоступность, которая в разных исследованиях составляла 79-91% и превосходила таковую фуросемида (53%) . Высокая и предсказуемая биодоступность определяет «надежность» диуретического действия торасемида. Торасемид обладает достаточно длительным периодом полувыведения (3-5 ч), в то время как длительность периода полувыведения фуросемида, буметанида и пиретанида составляет около 1 ч . Благодаря этому торасемид действует длительнее фуросемида. Торасемид биотрансформируется в печени с образованием нескольких метаболитов. Только 25% дозы выводится с мочой в неизмененном виде (против 60-65% при приеме фуросемида и буметанида). В связи с этим фармакокинетика торасемида существенно не зависит от функции почек, в то время как период полувыведения фуросемида увеличивается у больных почечной недостаточностью. Этот факт имеет важное значение, так как при наличии выраженного застоя крови по большому кругу кровообращения функция почек обычно ухудшается. Действие торасемида, как и других петлевых диуретиков, начинается быстро. При внутривенном введении оно достигает пика в течение 15 мин. Доза торасемида 10-20 мг эквивалента 40 мг фуросемида. При увеличении дозы (до 200 мг) наблюдалось линейное повышение диуретической активности.

К настоящему времени опубликованы результаты ряда контролируемых клинических исследований торасемида, в которых его сравнивали с фуросемидом. Например, в самом крупном исследовании TORIC (Torasemide In Congestive Heart Failure) изучали эффективность и безопасность торасемида 10 мг/сут и фуросемида 40 мг/сут или других диуретиков у 1377 больных хронической сердечной недостаточностью II-III функционального класса . Торасемид по эффективности имел достоверные преимущества перед фуросемидом/другими диуретиками. Так, функциональный класс по NYHA уменьшился у 45,8 и 37,2% больных двух групп соответственно (р=0,00017; рис. 2). Более того, лечение торасемидом привело к 2-кратному снижению летальности больных по сравнению с контролем (с 4,5 до 2,2%; р

Лечение артериальной гипертензии и хронической сердечной недостаточности включает комплекс препаратов для улучшения питания сердечной мышцы, ингибиторов кальциевых и натриевых каналов, блокаторов рецепторов, чувствительных к ангиотензину и диуретиков. Мочегонные препараты помогают вывести из организма избыток жидкости и солей, снизить нагрузку на сосуды и предупредить образование венозного застоя. Принимать лекарства данной группы можно только под контролем врача, так как возможны серьезные побочные эффекты и осложнения.

Диуретики при гипертонии и сердечной недостаточности

Роль диуретиков в лечении гипертонии

Повышение кровяного давления может быть вызвано различными факторами. Некоторые из них могут вызвать сердечные отеки, которые будут усугублять течение артериальной гипертензии. Также вода может накапливаться и задерживаться в подкожно-жировой клетчатке из-за погрешностей в питании, обильного потребления соленых блюд и приправ, пристрастия к спиртным напиткам и табачным изделиям, а также при сопутствующих заболеваниях. Патологические отеки могут быть вызваны нарушениями в работе почек, эндокринных органов, при портальной гипертензии и др.

Отеки негативно влияют на работу сердца, способствует отложению солей в суставах и увеличивают нагрузку на сосуды и капилляры. Применение мочегонных средств обеспечивает выраженный терапевтический эффект, а именно:

  • выводит избыток жидкости из тканей и органов, устраняет отечность;
  • препятствует отложению солей;
  • снижает нагрузку на сердце и сосуды;
  • понижает артериальное давление.

Роль диуретиков

Лекарства из группы диуретиков должен подбирать лечащий врач. Принимать их нужно строго по рекомендованной схеме, не меняя назначенного режима дозирования.

При сердечной недостаточности кровоснабжение органов нарушается из-за патологий в работе сердца. Чтобы восстановить нормальную циркуляцию крови, уменьшить давление на сердечную мышцу и восстановить нормальное функционирование органа, врачи часто включает в схему лечения мочегонные препараты.

Важно! Почти 80 % пациентов с острой или хронической сердечной недостаточностью страдают отеками конечностей и асцитом. В тяжелых случаях возможна водянка внутренних органов, поэтому игнорировать назначения врача по приему диуретиков нельзя. При незначительных отеках больному назначаются препараты растительного происхождения, но при отсутствии эффекта от подобной терапии возможно применение сильнодействующих мочегонных лекарств.

Все диуретики делятся на три группы по степени выраженности лечебного эффекта и фармакологическим свойствам. Врачи различают их по механизму воздействия и продолжительности терапевтического эффекта.

Тиазиды (включая тиазидоподобные диуретики) Средняя (около 40-60 %) Обладают накопительным эффектом, поэтому действие наблюдается через несколько дней после начала лечения. Относятся к группе диуретиков со средней эффективностью, но при этом обладают минимальным списком побочных эффектов «Гипотиазид»

«Индапамид»

Петлевые диуретики Высокая (более 90 %) Препараты данной группы эффективно выводят воду из организма, а также минеральные соли (включая ионы калия и магния – основных минералов, необходимых для здоровой работы сердца). Обладают высоким риском развития побочных действий, при бесконтрольном применении могут быть опасны для здоровья «Фуросемид»

«Лазикс»

«Этакриновая кислота»

«Торасемид»

«Диувер»

Препараты, задерживающие калий в организме Низкая (менее 30 %) Наиболее безопасная группа препаратов мочегонного действия со слабо выраженным эффектом. Редко назначается в качестве основного лекарственного средства, но может использоваться для усиления эффективности основной терапии «Верошпирон»

«Спиронолактон»

Растительные препараты и сборы Низкая (менее 30-40 %) Средства на основе растительных компонентов, позволяющие мягко устранить слабо выраженные отеки. Могут выпускаться в форме таблеток и капсул или фитосбора для заваривания «Бруснивер»

«Канефрон»

Важно! Возможность использования любого лекарства, относящегося к группе мочегонных препаратов, должна определяться исключительно лечащим врачом. При нарушении режима дозирования возможно обезвоживание организма и летальный исход, поэтому самостоятельное лечение подобными средствами не допускается (исключение составляют травяные сборы).

Классификация диуретиков

Диуретики при повышенном давлении

При артериальной гипертензии больному часто назначаются лекарства из группы тиазидов. Их применение позволяет снизить риск инфарктов и инсультов, а также гипертонического криза почти на 40%, поэтому назначение данных препаратов вполне оправдано. Учитывая высокую вероятность негативных последствий при неправильном использовании, важно внимательно изучать инструкцию перед началом приема.

Это препарат на основе гидрохлоротиазида. Средство выпускается в форме таблеток, содержащих 25 мг и 100 мг действующего вещества. Максимальная концентрация гидрохлоротиазида в плазме крови достигается через 4 часа после приема, а лечебный эффект становится заметным через 2 часа после приема первой таблетки. «Гипотиазид» обладает умеренным гипотензивным действием, выводит избыток жидкости и соли из организма. При нормальных показателях артериального давления гипотензивный эффект от лечения препаратом отсутствует.

Препарат Гипотиазид выводит избыток жидкости и соли из организма

Препарат может применяться для лечения различных форм гипертонии, например:

  • вторичной;
  • реноваскулярной;
  • эссенциальной;
  • портальной.

В качестве дополнительного лекарственного средства «Гипотиазид» может входить в состав комбинированной терапии сердечной недостаточности застойного типа.

Лекарство обычно принимается однократно в дозировке 25-50 мг. Максимальная суточная доза не должна превышать 100 мг.

Важно! Лечение «Гипотиазидом» противопоказано при сниженном количестве натрия и калия в организме, болезни Аддисона, тяжелых формах сахарного диабета и почечной дисфункции. Детям, не достигшим трехлетнего возраста, препарат не назначается.

Индапамид обладает выраженным диуретическим и гипотензивным действием

«Индапамид» обладает выраженным диуретическим и гипотензивным действием и назначается при первичной или вторичной гипертонии. Препарат нужно принимать 1 раз в день в утренние часы, запивая водой. Разовая дозировка составляет 2,5 мг. Длительность лечения составляет от 4 до 8 недель. Если за это время не удается добиться лечебного эффекта, рекомендуется изменение схемы лечения и включение в нее более сильных препаратов от гипертонии, которые не относятся к группе мочегонных лекарств.

Сердечная недостаточность любого типа почти всегда сопровождается отеками, вызывающими скачки давления. Для выведения излишков жидкости из подкожно-жировой клетчатки врачи назначают петлевые диуретики.

Фуросемид — один из наиболее эффективных препаратов для лечения гипертонии и сердечной недостаточности

Один из наиболее эффективных препаратов для лечения гипертонии и сердечной недостаточности, вызванной скоплением воды в органах и тканях. Средство принимается однократно в дозировке 20-40 мг в утреннее время (на пустой желудок). При необходимости «Фуросемид» может назначаться детям из расчета 1-2 мг на килограмм веса. Максимальная дозировка (в расчете на 1 кг веса) у детей не должна превышать 6 мг.

Обратите внимание! В составе «Фуросемида» одним из вспомогательных ингредиентов является молочный сахар, поэтому эти таблетки противопоказаны при лактазной недостаточности или непереносимости лактозы.

«Лазикс» является структурным аналогом «Фуросемида» с аналогичным действующим веществом, но действует немного быстрее. Выраженный лечебный эффект наступает в течение 1 часа после приема препарата. Биодоступность действующего вещества составляет около 64 %. Максимальный гипотензивный эффект достигается при внутривенном введении.

Выраженный лечебный эффект Лазикса наступает в течение 1 часа после приема

При гипертонии, осложненной сердечной недостаточностью применение «Лазикса»:

  • расширяет вены;
  • снижает нагрузку на сердечную мышцу;
  • снижает давление в левом желудочке;
  • уменьшает нагрузку на легочную артерию.

«Лазикс» принимает внутрь на пустой желудок в дозировке от 20 до 80 мг. Точную дозу подберет врач с учетом возрасте пациента, его веса, сопутствующих заболеваний и тяжести отечного синдрома.

При внутривенном вливании разовая дозировка обычно составляет 20-40 мг. Вливать препарат нужно медленно (не менее 1-2 минут).

Важно! «Лазикс» нельзя назначать при печеночной коме, гломерулонефрите, патологиях в функционировании почечной системы и нарушении электролитного баланса.

Действующим веществом «Диувера» является торасемид. Средство считается более эффективным по сравнению с «Фуросемидом», так как лечебный эффект при его использовании наступает быстрее. Еще одно отличие от аналогов – сниженный риск развития гипокалиемии, поэтому препараты на основе торасемида становятся препаратами выбора при застойной сердечной недостаточности и возникающей на ее фоне гипертонии.

Препарат Диувер

Для коррекции артериального давления «Диувер» назначается в разовой дозе 2,5-5 мг. Лицам пожилого возраста снижение дозы не требуется. Пациентам младше 18 лет «Диувер» не назначается.

При необходимости «Диувер» можно заменить структурными аналогами на основе торасемида. К ним относятся:

  • «Тригрим»;
  • «Торасемид»;
  • «Бритомар».

Важно! Эффективность этих лекарств примерно одинаковая, но возможны различные противопоказания и побочные эффекты, поэтому замена назначенного препарата без консультации с врачом не допускается.

«Спиронолактон» обладает калийсберегающим и мочегонным эффектом и назначается при любых формах артериальной гипертензии. Суточная доза препарата составляет 100-200 мг в сутки (при расчете учитывается тяжесть отечного синдрома и степени гипертонии). Детям лекарство назначается в суточной дозе 3 мг на 1 кг веса.

Спиронолактон обладает калийсберегающим и мочегонным эффектом

Важно! «Спиронолактон» может нарушать гормональный фон и вызывать нарушения потенции у мужчин и сбои менструального цикла у женщин, поэтому при любых эндокринных патологиях перед началом лечения требуется консультация эндокринолога.

Аналоги препарата:

  • «Спиронол»;
  • «Спиронаксан»;
  • «Верошпирон»;
  • «Альдактон»;
  • «Урактон».

Во время лечения препаратами данной группы нельзя принимать витаминно-минеральные комплексы или добавки, содержащие калий.

Одним из самых безопасных и действенных мочегонных препаратов растительного происхождения является травяной сбор «Бруснивер». Классический состав «Бруснивера» выглядит следующим образом:

  • брусничный лист;
  • череда;
  • плоды шиповника;
  • зверобой.

В состав усиленно формулы «Бруснивер-Т» добавлены листья толокнянки, обладающие антисептическим, противомикробным и противовоспалительным действием.

«Бруснивер» можно заваривать и пить как обычный чай или готовить из него настой. Для этого нужно один пакетик положить в чашку и залить 100 мл воды, после чего накрыть крышкой и оставить наставиться. Через 30 минут средство готово к употреблению. Полученное количество настоя необходимо разделить на три приема за день (рекомендуется подогревать до температуры 30°).

Бруснивер

Длительность лечения составляет 2-3 недели. При необходимости курс можно повторить, сделав десятидневный перерыв.

Еще один безопасный препарат для выведения лишней жидкости из организма – «Канефрон». Он состоит из листьев розмарина, любистока и золототысячника. Препарат не только устраняет отеки, но и способствует расслаблению гладких мышечных волокон и уменьшению спазмов, купирует воспалительные процессы мочеполовой системы и дезинфицирует мочеиспускательный канал.

Режим дозирования выглядит следующим образом:

  • взрослым – 2 драже или 50 капель раствора 3 раза в день;
  • детям старше 6 лет – 1 драже или 25 капель раствора 3 раза в день.

Детям младше 6 лет препарат дается в форме раствора в дозировке 15 капель 3 раза в день. Капли для внутреннего применения предварительно необходимо развести водой, так как они содержат этиловый спирт.

«Канефрон» практически не имеет противопоказаний за исключением язвенной болезни в стадии обострения. Младенцам до 1 года средство также не назначается.

Канефрон в форме таблеток

В чем опасность диуретиков?

Любые мочегонные лекарства можно принимать только под строгим контролем врача, который при необходимости сможет скорректировать схему приема и продолжительность лечения. Во время приема диуретиков и организма вымывается не только жидкость. Но и полезные ионы магния и калия, поэтому подобная терапия должна сопровождаться дополнительным приемом препаратов, содержащих эти элементы (например, «Панангин» или «Аспаркам»). Исключение составляют калийсберегающие лекарства.

Важно следить также за соблюдением дозировок. Передозировка может привести к быстрому обезвоживанию и острой сердечной недостаточности, которая в половине случаев заканчивается смертью больного.

Это надо запомнить! При случайном превышении рекомендуемой дозы мочегонных лекарств необходимо провести регидратационную терапию солевыми растворами. Можно использовать готовый порошок «Регидрон», который нужно развести в воде согласно инструкции. Если подобных препаратов дома нет, солевой раствор можно приготовить самостоятельно (2 ложки соли на пол-литра воды).

Диуретики – эффективное дополнение к антигипертензивной терапии, но злоупотреблять ими не стоит. Препараты данной группы подходят для экстренной помощи при сильно выраженном отечном синдроме и должны использоваться короткими курсами под постоянным контролем специалиста.

Понравилась статья? Поделить с друзьями:
Добавить комментарий